{"id":12500,"date":"2014-11-21T00:05:50","date_gmt":"2014-11-21T00:05:50","guid":{"rendered":"http:\/\/www.appelloalpopolo.it\/?p=12500"},"modified":"2014-11-21T00:05:50","modified_gmt":"2014-11-21T00:05:50","slug":"la-medicina-difensiva-come-scusa-e-come-illecito","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/appelloalpopolo.it\/?p=12500","title":{"rendered":"La medicina difensiva come scusa e come illecito"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/a><\/p>\n

\u201cLe ordino alcuni esami, giusto per pararmi il culo\u201d [1]<\/p>\n

\"deKay3\"<\/a><\/p>\n

Il modello che DeKay e Asch, considerando la medicina difensiva, hanno proposto che i magistrati adottino nel giudicare la responsabilit\u00e0 professionale medica [2]<\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

Di recente il Tribunale di Milano, giudice Patrizio Gattari, ha emesso una sentenza sulla responsabilit\u00e0 professionale del medico che \u00e8 stata definita \u201crivoluzionaria\u201d. La sentenza rende pi\u00f9 difficile ottenere risarcimenti, considerando non pi\u00f9 \u201ccontrattuale\u201d ma \u201cextracontrattuale\u201d la responsabilit\u00e0 del medico ospedaliero [3<\/a>]. Credo che con la sentenza i magistrati mostrino, o meglio confermino [4<\/a>], di essere amici del giaguaro. Il giaguaro sono i grandi interessi economici che, imponendo l’attuale modello di medicina, sono all’origine delle storture e dei danni che spesso portano i pazienti a rivolgersi al magistrato.<\/p>\n

Privo di preparazione giuridica, commento la sentenza sotto il profilo medico e politico. Non accuso di essere \u201camici del giaguaro\u201d i giudici perch\u00e9 pongono un freno alle cause contro i medici. Le cause per malpractice sono divenute in buona parte un’industria fraudolenta indotta dall’industria fraudolenta della medicina [5<\/a>]. Es. in USA \u00e8 in corso una forte espansione del settore dei dispositivi medici, che si avvale di una regolamentazione per l\u2019immissione sul mercato meno rigida rispetto a quella per i farmaci. Invece di arginare il fenomeno con una legislazione adeguata sulla messa in commercio di nuovi dispositivi, che preverrebbe il contenzioso, ma frenerebbe il business, si stanno moltiplicando le cause dovute a danni da dispositivi medici; ed \u00e8 in corso di sviluppo un nuovo settore della giurisprudenza su questa sottocategoria [6<\/a>].<\/p>\n

L’alta frequenza di processi contro i medici non \u00e8 fisiologica; non \u00e8 segno di un sano Stato di diritto. Quali che siano le loro cause, in uno Stato che funzioni i procedimenti per responsabilit\u00e0 medica dovrebbero essere una rarit\u00e0, e la loro frequenza oltre una certa soglia dovrebbe spingere lo Stato a prevenirli intervenendo sulle cause; anche per i motivi che sto per esporre, i procedimenti per \u201cmalasanit\u00e0\u201d sono da considerare come un sintomo di \u201cmalattia\u201d della sanit\u00e0. L’intento dichiarato della sentenza \u00e8 quindi buono. Ma qui i giudici hanno agito sul sintomo, riducendolo con terapie che aggravano i fattori causali della malattia e pertanto peggiorano lo stato di salute del paziente, che solo all’apparenza fanno sembrare migliorato. Come avveniva per il salasso [7<\/a>].<\/p>\n

Mi riferisco al recedere dal considerare il rapporto tra curante e paziente come contrattuale, e alle motivazioni addotte riferite dai giornali. I giudici hanno portato come argomenti la necessit\u00e0 di limitare la \u201cmedicina difensiva\u201d e quella di favorire la \u201calleanza terapeutica\u201d tra medico e paziente. Alleanza che secondo i giudici va depurata da \u201cun sottinteso e strisciante obbligo di risultato\u201d. Al quale, cos\u00ec pensano i giudici, sarebbe da attribuire la medicina difensiva: \u00e8 il larvato obbligo di risultato ad essere \u201cspesso alla base di scelte terapeutiche difensive, pregiudizievoli per la collettivit\u00e0 e talvolta anche per le stesse possibilit\u00e0 di guarigione del malato\u201d. Un maligno potrebbe volgarmente tradurre: \u00e8 doveroso che il medico avvolga il paziente in un rapporto di dipendenza psicologica; per\u00f2 poi cos\u00ec il paziente si mette in testa di dover avere dei risultati proporzionati alle speranze suscitate; ed \u00e8 questo serpentesco intruso nella comunione spirituale tra medico e paziente ci\u00f2 che costringe il medico ad agire, obtorto collo, a suo vantaggio e a danno del paziente, come terminale dell’industria medica, usando il paziente come supporto e occasione per massimizzare la vendita di beni e servizi medici; occorre quindi, per proteggere il paziente da s\u00e9 stesso, spuntare il suo diritto a chiedere giustizia, riducendo la responsabilit\u00e0 professionale del medico.<\/p>\n

Non so se i magistrati possano addentrarsi cos\u00ec tanto in questioni politiche ed etiche in sede di giudizio. Ma ci\u00f2 che colpisce della loro \u201crivoluzione\u201d \u00e8 che non solo d\u00e0 agli interessi della medicina liberista parte di ci\u00f2 che chiedono, ma lo fa ripetendo i relativi ideologismi portati a supporto della richiesta. Ideologismi che sono alla base dei meccanismi che generano danni iatrogeni alla salute e ingiusti profitti; e quindi anche, in gran parte, alla base dell’aumento della litigiosit\u00e0. Considero qui la medicina difensiva. In un successivo articolo tratter\u00f2 dell’alleanza terapeutica, e presenter\u00f2 considerazioni sui rapporti tra questi temi, la pratica della medicina e la posizione dei magistrati.<\/p>\n

Espongo prima come la medicina difensiva sia una giustificazione pretestuosa per atti illeciti, e come l’accordare maggiore impunit\u00e0 per ridurla sia accettare un ricatto che lascia mano libera ad ulteriori illeciti. Considero poi i fattori culturali ed ideologici che rendono possibile la medicina difensiva e portano a non riconoscere l’essenza fraudolenta del meccanismo nel quale \u00e8 integrata, e a sottovalutarne la dannosit\u00e0 e il carattere antigiuridico. Infine mostro come la medicina difensiva sia da considerare a tutti gli effetti un illecito in s\u00e9; e come il rispetto delle preferenze del paziente sia un altro ideologismo che si affianca alla medicina difensiva per aiutare a trarre lucro dalla medicina, a spese del paziente.<\/p>\n

 <\/p>\n

1. La medicina difensiva e il divorzio all’italiana<\/strong><\/p>\n

Anche alcuni tra coloro che chiedono di ridurre la punibilit\u00e0 dei medici riconoscono [8<\/a>] che la medicina difensiva \u00e8 la giustificazione di routine che i medici presentano per le loro responsabilit\u00e0 nel problema, enorme ma tenuto nell’ombra, delle sovradiagnosi e dei sovratrattamenti [1,9-11<\/a>]. In realt\u00e0, prima della \u201cmedicina difensiva\u201d, opera un \u201cperverso sistema di incentivi finanziari\u201d [1,12<\/a>] col quale si ottiene la prescrizione di cure non necessarie e spesso dannose. \u201cIl nostro sistema incentiva i medici perch\u00e9 forniscano pi\u00f9 servizi, ma non perch\u00e9 mantengano sani i pazienti\u201d (Hillary Clinton).<\/p>\n

Gli incentivi operano anche nella medicina pubblica. Dove si pratica in realt\u00e0 una medicina mista: disegnata dal business, e a terminale pubblico. Non ci sono solo gli incentivi monetari dell’attivit\u00e0 intra moenia e extra moenia dei medici, e della corruzione di politici e amministratori. I trattamenti non necessari sono determinanti nel fare girare ed espandere quel fondamentale settore dell’economia che la medicina oggi costituisce. I sovratrattamenti assicurano quindi posti di lavoro, giustificano stipendi, danno prestigio. L’essere agiti dalla tecnologia medica d\u00e0 potere e aiuta a fare carriera [13<\/a>]. Credo che valga per i medici, i magistrati, e per altre categorie lavorative: nel campo dello sfruttamento legalizzato, al quale appartiene ci\u00f2 che si tratta qui, assicurare a un numero sufficientemente alto di persone un stipendio buono e sicuro e gli altri vantaggi derivanti dal far parte di \u201cuna classe riverita e forte\u201d pu\u00f2 costituire una forma di corruzione tanto efficace quanto inapparente. Che permette di mettere a reddito anche il credito di cui gode chi gestisce un servizio pubblico.<\/p>\n

La medicina \u00e8 immersa in un gigantesco comparaggio di tipo industriale, che si va sempre pi\u00f9 istituzionalizzando. La corruzione maggiore \u00e8 a monte della pratica clinica. I casi di esperti che, pagati dalle multinazionali, esprimono pareri e linee guida a favore del consumo di prodotti medici sono quasi la norma [5,14<\/a>]. Ma non sono purtroppo rarit\u00e0, neanche da noi, casi di medici, inclusi medici del SSN, che in massa accettano di essere pagati per prescrivere; e di pazienti deceduti a causa di prescrizioni inappropriate di farmaci ottenute dalle case farmaceutiche pagando i medici; es. il caso dell’EPO in USA [15<\/a>]. Stanno comparendo pagamenti diretti anche ai medici dipendenti dei servizi sanitari europei. Mentre in Italia si discute la sentenza milanese resa pubblica dai media, in UK si protesta perch\u00e9 i medici di famiglia riceveranno dallo Stato un extra di 55 sterline, circa 70 euro, per ogni diagnosi di demenza senile [16,17<\/a>]. E\u2019 da notare che si tratta di un incentivo alla diagnosi. Alcuni medici hanno osservato che l’incentivo dannegger\u00e0 gli anziani, causer\u00e0 una epidemia di diagnosi di demenza e un aumento di spesa sanitaria; che si danno ricompense per diagnosticare una malattia per la quale la diagnosi \u00e8 soggettiva; che una diagnosi errata di demenza pu\u00f2 avere conseguenze \u201ctruly tragic\u201d per chi la subisce; che non c’\u00e8 cura ma ci sono medicine, che spesso non funzionano e mai sono risolutive. Altri accettano i soldi, ma ammettono che ci\u00f2 comporti un rischio di sovramedicalizzazione. Un’associazione di pazienti parla di \u201ctaglia\u201d messa sulla testa di alcuni anziani. C’\u00e8 una lettera aperta di medici perch\u00e9 non sia istituito un \u201cpericoloso precedente\u201d [18<\/a>]. Davanti a questo singolare portare alla luce del sole e burocratizzare ci\u00f2 che gi\u00e0 avviene per vie oblique, forse agli inglesi ora appariranno meno eccentriche e radicali le parole dell\u2019irlandese G.B. Shaw: \u201cIl fatto che in ogni nazione sana, avendo ottenuto la fornitura di pane col dare al fornaio un interesse pecuniario nel fare il pane, si prosegua dando al chirurgo un interesse pecuniario nel tagliarti una gamba \u00e8 sufficiente a fare disperare che vi sia umanit\u00e0 nella politica. Ma \u00e8 ci\u00f2 che abbiamo fatto.\u201d; \u201cE’ semplicemente non scientifico affermare o credere che i medici nelle circostanze attuali non eseguano interventi non necessari e non fabbrichino o prolunghino la malattia che d\u00e0 lucro\u201d. Da noi l\u2019AIFA preconizza una triplicazione delle diagnosi di demenza senile nei prossimi decenni mentre si dice \u201conorata di rappresentare l\u2019Italia\u201d nel sostenere lo sviluppo internazionale di nuovi farmaci per le demenze [19<\/a>]. Un obiettivo estremamente ambizioso, data l\u2019attuale scarsa plausibilit\u00e0 biologica del progetto. La via dell\u2019onore o del dovere che passa per il risolvere prima il problema meno formidabile dell\u2019assistenza agli affetti da demenza senile e del sostegno alle famiglie con anziani non autosufficienti \u00e8 molto meno battuta.<\/p>\n

La medicina difensiva implica un maggior numero di trattamenti, e quindi un maggior numero di errori e di danni evitabili [20<\/a>]. L\u2019incremento degli errori e danni in funzione dei sovratrattamenti \u00e8 pi\u00f9 che proporzionale, come si dir\u00e0. Errori e danni evitabili che accrescono anch’essi le ricchezze personali e il PIL. Si \u00e8 visto che le complicanze chirurgiche aumentano il giro d’affari e i profitti degli ospedali [21<\/a>]. La medicina difensiva non solo maschera la pratica dei sovratrattamenti, ma \u00e8 anche la foglia di fico di un dolo sistemico, di una iatrogenesi pilotata, che \u00e8 il convitato di pietra quando si discute di errore medico.<\/p>\n

La medicina difensiva risponde alla necessit\u00e0 del sistema di avere pretesti e scusanti. Che si tratti di un pretesto lo confermano gli studi che riportano come il tipo di medicina che si asserisce essere esercitato a scopo difensivo continui ad essere praticato anche quando il rischio di essere citati in giudizio viene ridotto [22<\/a>]. Ed \u00e8 praticato anche nei paesi, come la Nuova Zelanda, dove vige il sistema no-fault, per il quale il paziente viene risarcito senza che il medico venga accusato [23<\/a>].<\/p>\n

A proposito del sistema no-fault, che ha i suoi sostenitori ma incontra resistenze soprattutto per l’aumento dei costi che provocherebbe, la sentenza dei giudici di Milano prevede che mentre per il medico dipendente si passa alla responsabilit\u00e0 extracontrattuale, l’ospedale continui ad essere soggetto alla responsabilit\u00e0 contrattuale. In caso di condanna di entrambi, dovranno risarcire in solido il danno. Questa diversificazione potrebbe configurare un sistema che si avvicina a quello no-fault, che presenta tra i suoi diversi rischi [24<\/a>] quello di \u201cprodurre gli incentivi sbagliati per medici e vittime\u201d [25<\/a>], facendo venire meno il deterrente per il medico e allo stesso tempo incoraggiando l’azione giudiziaria dei pazienti. Se fosse cos\u00ec, i danni alla salute e le richieste di risarcimento potrebbero aumentare. In pratica c’\u00e8 il rischio che il sistema rimanga com’\u00e8, e si rafforzi nelle sue storture, salvando le capre del business medico col ridurre la responsabilit\u00e0 professionale, e i cavoli delle derivate cause giudiziarie deviando le richieste di risarcimento verso altri soggetti \u2013 pubblici in questo caso; e \u201c tirando nell’affare\u201d il paziente – soprattutto i pi\u00f9 spregiudicati e venali tra i pazienti – assegnandogli una quota; a scapito della collettivit\u00e0.<\/p>\n

La medicina difensiva deriva da: a) l’includere gli interessi del medico insieme a quelli del paziente nella condotta terapeutica; b) l’esposizione del medico al rischio di cause, a volte pretestuose. Il punto b) viene usato, enfatizzandolo, anche per coprire a), che invece \u00e8 un tema del quale si parla troppo poco. Ma a) \u00e8, come si \u00e8 visto, solo parzialmente dipendente da b); continua a vivere di vita propria, ad essere alimentato e a produrre gli stessi effetti che sono imputati alla medicina difensiva anche quando b) viene meno. Se si elimina b), ma resta a), che \u00e8 sottoposto a forti incentivi, la ricerca degli interessi del medico a spese di quelli del paziente continuer\u00e0. E anzi potr\u00e0 essere pi\u00f9 sfrenata, venendo meno il timore di b). Anche se venisse meno una scusa sar\u00e0 immediato sostituirla, essendo gi\u00e0 disponibile una batteria di argomenti convincenti : \u201cmeglio prevenire che curare\u201d [26<\/a>], sospetto clinico soggettivo, \u201clibera\u201d preferenza del paziente (v. infra), conformit\u00e0 a linee guida [5,14], il mero timore delle ripercussioni di lamentele del paziente o di azioni giudiziarie verso l’ospedale sulla reputazione e carriera, etc. C’\u00e8 chi indica anche le classifiche dei centri medici basate sulla soddisfazione dei pazienti tra i fattori che manterranno comunque la medicina difensiva, e potrebbero farla aumentare anche quando ci sar\u00e0 maggiore impunit\u00e0 per i medici [27<\/a>]. Fare presente al lupo che all\u2019epoca delle asserite ingiurie non si era ancora nati non servir\u00e0.<\/p>\n

Le medicina difensiva non \u00e8, nei fatti, causa necessaria dei danni che ad essa sono attribuiti. E difficilmente da sola agirebbe come causa sufficiente. E’ un fattore facilitante interno ad un gruppo di fattori causali. Il diagramma sotto mostra come la rete di interessi nella quale la medicina difensiva \u00e8 integrata sia robusta rispetto alla medicina difensiva, che \u00e8 sussidiaria ad un sistema che continuer\u00e0 ad operare allo stesso modo anche senza di essa; e che vedr\u00e0 migliorare l\u2019efficienza patologica del suo funzionamento quanto pi\u00f9 gli si accorda impunit\u00e0 in nome della riduzione della medicina difensiva.<\/p>\n

\"DiagrammaMedDif\"<\/a><\/p>\n

Dai giudici ci si aspetterebbe che sappiano riconoscere e distinguere meglio di chiunque altro tra scuse e attenuanti o esimenti vere. Quante volte i magistrati hanno sentito un violento dire con tono mansueto \u201cho avuto paura…\u201d e il completamento della frase dovrebbe essere \u201c e gli ho rotto la testa anche se stava scappando; mi pagano per questo\u201d. Invece qui appare che i giudici ci caschino; e che facilitino cos\u00ec quei comportamenti illeciti, dannosi per la salute, che dicono di volere contrastare.<\/p>\n

 <\/p>\n

2. La medicina difensiva e il primato del positivo<\/strong><\/p>\n

Da pi\u00f9 parti si accusa la \u201ccultura della colpa\u201d di essere causa degli eccessi della medicina preventiva. Il sistema legale sarebbe complice, sollecitando una \u201ccultura della vergogna\u201d. E si auspica una cultura nuova, che accetti la fallibilit\u00e0 della medicina; e che quindi porti alla non punibilit\u00e0 del medico che sbaglia. [8]. Questa tesi sarebbe rispettabile in un sistema sano. In un sistema sano, dove non vi sia l’interesse ai sovratrattamenti e le persone non vengono illuse dalla propaganda, dovrebbe essere chiaro a tutte le parti che c’\u00e8 un tasso inevitabile di complicazioni e insuccessi anche nelle attivit\u00e0 mediche oneste e appropriate. E che le decisioni cliniche hanno una componente probabilistica (come illustrato sotto), che implica che vi siano insuccessi e danni anche quando sono corrette. (Componente probabilistica che in una medicina sana sarebbe pi\u00f9 bassa di quella attuale, dove \u00e8 gonfiata a dismisura dai sovratrattamenti). Definiti tali tassi per ogni intervento con studi epidemiologici, appositi organi di controllo dovrebbero badare a che non vengano superati, esaminando tutti gli incidenti e verificando inoltre se non ci sia stata invece negligenza, imperizia o imprudenza, da segnalare agli organi giudiziari. La verifica in alcuni casi potrebbe essere fatta solo se il medico supera una soglia, e allora scatterebbero anche accertamenti retrospettivi. In un sistema sano, controlli del genere, se ce ne fosse ancora bisogno, ammansirebbero l\u2019uso improprio del diritto incomprimibile di rivolgersi al giudice se si ritiene di essere stati ingiustamente danneggiati.<\/p>\n

La presenza incombente della dimensione giudiziaria pu\u00f2 condizionare negativamente il medico nelle sue scelte; e guasta non la \u201calleanza terapeutica\u201d, che, viscida e abusiva, va nello stesso verso illecito della medicina difensiva (come si dir\u00e0), ma il clima di serenit\u00e0, fondata fiducia e franchezza nel rapporto tra il medico e il paziente. Lo strumento giudiziario \u00e8 inoltre di dubbia efficienza: in USA il sistema legale si \u00e8 dimostrato incapace di compensare coloro che hanno subito un danno e di frenare i medici irrispettosi della buona pratica [28<\/a>]. Ci\u00f2 \u00e8 coerente col carattere speculativo, complementare ed aggiuntivo pi\u00f9 che di contrapposizione, del movimento che ha fatto delle cause per responsabilit\u00e0 medica, e delle relative assicurazioni, un indotto dell’industria primaria dei sovratrattamenti. Comunque l’efficienza e l’equit\u00e0 del sistema non miglioreranno con l’impunit\u00e0 in nome della riduzione della medicina difensiva, che \u00e8 un \u201cdare bistecche a una tigre sperando che divenga vegetariana\u201d.<\/p>\n

Propugnare un cambio culturale verso una visione pi\u00f9 realistica della medicina suona per\u00f2 ipocrita nel sistema attuale, dove si fanno grandi sforzi in senso contrario, per illudere il pubblico presentando la medicina come capace di fare miracoli [29<\/a>]. Il caso Pantani [15] e il caso Stamina [30<\/a>], nei quali i magistrati sono stati determinanti, sono esempi di cosa si arrivi a fare per ottenere tale effetto antropologico, da parte dell’apparato di propaganda di poteri cos\u00ec forti che possono avvalersi dei poteri dello Stato. Prima si eccitano nel pubblico e nei pazienti pulsioni arcaiche, si presenta il medico come un onnipotente [13], si suscitano ad arte speranze e aspettative false; e dopo, quando la frittata \u00e8 fatta e bisognerebbe risponderne, ci si toglie il cappello a cono e la zimarra del mago e vestito il maglioncino dell’intellettuale pacatamente si invita a ragionare da adulti, chiedendo desolati come si pu\u00f2 pensare che la medicina abbia soggiogato l’ananke; spiegando che non bisogna illudersi di avere l’immortalit\u00e0 e l’eterna salute dalla medicina, che non esistono fontane dell’eterna giovinezza; e che quel CEO di una compagnia di biotecnologie che ha detto \u201cla morte \u00e8 una serie di malattie prevenibili\u201d ha esagerato (anche il Nobel Montagnier ha affermato una cosa simile). Questi cambi d\u2019abito sono un esempio dello \u201ceclettismo tecnognostico\u201d, di cui si dir\u00e0.<\/p>\n

La medicina [1], e le biotecnologie [31<\/a>], annunciano falsamente al pubblico di poter ottenere grandi risultati benefici, che poi non si realizzano; la medicina usa \u201cfalse premesse e false promesse\u201d [32<\/a>]. Ci sono stati medici che hanno sostenuto apertamente in conferenze mediche che i medici devono mentire al pubblico, per il suo bene, esagerando i benefici, per indurlo a sottoporsi ai loro servizi: perch\u00e9 si sottoponga a pratiche come lo screening per il cancro della mammella [33<\/a>], la cui vantaggiosit\u00e0 viene sempre pi\u00f9 spesso negata da studi scientifici mentre \u00e8 certo che esponga a danni iatrogeni [34<\/a>]. Ed \u00e8 ci\u00f2 che avviene nella pratica, esagerando i benefici e nascondendo i rischi [35<\/a>]. Nel consigliare di abolire del tutto lo screening mammografico, gli esperti dello Swiss Medical Board hanno osservato anche come alle donne viene fatto credere il falso [36<\/a>]. Ci si ricorda di dover dire la verit\u00e0 quando \u00e8 troppo tardi; quando conviene; quando si deve rispondere dei danni causati; o quando, con la brutale rivelazione di una diagnosi infausta (non sempre biologicamente fondata) si assesta al paziente una manganellata psicologica che lo rende sottomesso. Allo stesso tempo la medicina attuale, mentre promette ci\u00f2 che non pu\u00f2 dare non d\u00e0 tutto ci\u00f2 che potrebbe dare: non ottimizza le cure, come si vedr\u00e0, ma pratica, per ragioni di profitto, un servizio di qualit\u00e0 inferiore a quello che pu\u00f2 realmente fornire. Arrivando ad essere lei stessa causa di malattia. Pi\u00f9 che fondare una nuova cultura, bisognerebbe abbandonare la nuova cultura liberista del cinismo e del fregare il prossimo come valori.<\/p>\n

Nei paesi anglosassoni si stanno comunque conducendo campagne di sensibilizzazione verso i medici, come \u201cChoosing wisely\u201d, \u201cLess is more\u201d, \u201cToo much medicine\u201d, per ridurre gli eccessi che vengono presentati come difensivi. Ma non si tocca, n\u00e9 l\u00ec n\u00e9 da noi, un nodo pi\u00f9 profondo, quello della asimmetria che conferisce un primato alla positivit\u00e0 rispetto alla negativit\u00e0. Il sistema medico, quello giudiziario e la societ\u00e0 considerano pi\u00f9 gravi gli errori di omissione che di commissione. Nell\u2019attuale modello, lo scopo della medicina \u00e8 di scovare a tutti i costi la malattia. A costo di \u201ccondannare un innocente\u201d, o di sparare a un innocente, nel senso di diagnosticare e trattare anche quando non ce n’\u00e8 necessit\u00e0. Il sistema \u00e8 congegnato in modo da esaltare i reperti positivi, e quindi anche i falsi positivi, e favorire cos\u00ec anche l’impiego di prodotti medici, anche quando ingiustificato, per aumentare i consumi e i fatturati; e trascura, o addirittura nasconde con dolo, i reperti negativi e la dannosit\u00e0 delle procedure diagnostiche e dei trattamenti. Questo ha la sua base nel messianesimo scientista, nell’imperativo tecnologico che vede l’uso della tecnologia come indiscutibilmente sempre positivo [13,37<\/a>]. Le rare avvertenze, da parte di medici e ricercatori, che troppa medicina pu\u00f2 causare danni, e che i prodotti nuovi business-driven in medicina possono essere pi\u00f9 dannosi che benefici [1,11], anche se raggiungono il pubblico suonano a molti eccessive e polemiche come le parole di Shaw sulle amputazioni chirurgiche.<\/p>\n

Il riconoscimento di questo primato avviene a tutti i livelli. A livello di diagnostica [38<\/a>]: gli esami di laboratorio e di imaging sono tarati, o distorti, verso la sensibilit\u00e0, cio\u00e8 in modo da scoprire il pi\u00f9 piccolo segno di patologia – anche se di patologia non si tratta, v. il caso dei cancri che non sono cancro [39<\/a>] – a scapito della specificit\u00e0, la capacit\u00e0 di riconoscere i veri negativi. La ricerca in corso di test sempre pi\u00f9 sensibili (adesso pomposamente chiamati \u201cbiomarkers\u201d) probabilmente aggraver\u00e0 il problema delle sovradiagnosi [34]. La diagnostica \u00e8 cos\u00ec impostata per dottrina, attuando scelte sostanzialmente arbitrarie, di portata globale, la cui dannosit\u00e0 non viene riconosciuta; se non dopo che \u00e8 stata lasciata libera di agire, causando danni e producendo profitti, per anni: in questi giorni l’autorit\u00e0 canadese preposta ha emanato direttive che dicono di non usare il test del PSA per lo screening del cancro della prostata [40<\/a>]. Spiegando che l’evidenza accumulata non mostra che il test riduca la mortalit\u00e0 ma mostra che provoca danni al paziente. Lo screening col PSA non aumenta la speranza di vita complessiva, ma pu\u00f2 condurre una persona in salute a rimanere impotente e incontinente [41<\/a>]. Fino a pochi anni fa l’omissione del test sarebbe stata considerata una negligenza grossolana e inspiegabile, dato che il test viene inserito di routine negli esami di laboratorio degli uomini dalla mezza et\u00e0 in poi. E’ da notare che a contestare le direttive dell’autorit\u00e0 canadese sono, oltre agli urologi, gruppi di \u201cadvocacy\u201d, cio\u00e8 associazioni di pazienti e di comuni cittadini; gruppi che spesso sono finanziati dall’industria.<\/p>\n

Il primato del positivo ha luogo anche nel campo delle terapie, dove gli effetti avversi vengono sottaciuti e sottovalutati; e si considera trattamento causale quello che modifica i surrogate end-points [7], vistosi ma non necessariamente utili. Ha luogo nel campo della ricerca. Viene assicurato gi\u00e0 a livello epistemologico con la \u201cevidence based medicine\u201d, una forma di empirismo filosofico che si traduce nella \u201cmedicina basata su quello che c\u2019\u00e8 sperimentalmente \u201d; non importa se le conoscenze gi\u00e0 disponibili a priori dicono altrimenti; n\u00e9 se i risultati disponibili sono falsi o dubbi e frutto di un\u2019agenda distorta e di censura. Ha luogo nelle scelte sulle ricerche da condurre, dove accade perfino che si cerchi di espandere, applicandole a un maggior numero di persone, pratiche che la ricerca ha gi\u00e0 mostrato che andrebbero eliminate o ridotte; a volte coinvolgendo il pubblico senza neppure dire chiaramente alle persone che si stanno sottoponendo a un esperimento [35]. Avviene nella conduzione della ricerca, dove l’apparato statistico e la prassi sono conformati per dare risultati positivi, tanto che esperti accreditati argomentano che la maggior parte dei risultati di ricerca biomedica riportati dalle pubblicazioni scientifiche sono falsi [42<\/a>]. La lettura troppo favorevole dei dati \u00e8 tra i fattori che portano le frodi scientifiche, intenzionali, a riguardare, secondo una stima, il 20% delle ricerche [43<\/a>]. Avviene in sede di pubblicazione scientifica e di controllo istituzionale, dove notoriamente le case farmaceutiche fanno in modo che vengano pubblicati prevalentemente risultati positivi; e a volte nascondono dolosamente informazioni in loro possesso sulla dannosit\u00e0 del farmaco, come mostrano alcuni casi giudiziari. Avviene nell’informazione mediatica, che riporta con toni trionfali risultati preliminari la cui interpretazione in senso positivo \u00e8 quanto meno dubbia, ai quali poi non seguono conferme pi\u00f9 solide, ma altri annunci salvifici. E avviene anche in sede di giudizio sulla responsabilit\u00e0 professionale, dove si condanna il non essere intervenuti pi\u00f9 che l’essere intervenuti a sproposito.<\/p>\n

I magistrati dovrebbero chiedersi perch\u00e9 i medici sentano il bisogno di difendersi dall’accusa di non avere agito molto pi\u00f9 che da quella di non essersi astenuti; e perch\u00e9 il sistema giudiziario di fatto non sanzioni le due responsabilit\u00e0 allo stesso modo. Perch\u00e9 il medico possa sostenere di temere cos\u00ec tanto la mera possibilit\u00e0 di essere accusato di responsabilit\u00e0 omissiva da mettere in atto abusi o reati (v. infra) per evitarlo . E’ una situazione surreale, un po’ come se i soldati in trincea passassero al nemico sostenendo che lo fanno perch\u00e9 alle spalle hanno i carabinieri che se non vanno all’attacco gli sparano; e i carabinieri accettassero la giustificazione. I giudici sono specialisti nel bilanciare diritti e valori contrapposti. Es. la prevenzione del crimine da parte della polizia e la tutela dei diritti della persona (almeno in teoria). I giudici sanno che un commerciante o un professionista, un ingegnere, un avvocato, possono truffare il cliente anche facendogli acquistare servizi che non gli servono, o che addirittura lo danneggiano. Il loro contributo sarebbe prezioso per ridurre questo sbilanciamento verso il positivo, verso questo dargli la priorit\u00e0, che consente la giustificazione pretestuosa del medico dell’avere agito \u201cper difendersi\u201d, e rende particolarmente dannose per il paziente le conseguenze di questa \u201cautodifesa\u201d.<\/p>\n

Il primato del positivo \u00e8 soprattutto una questione culturale. Per il pubblico, in seguito alla secolarizzazione, all’assetto culturale liberista e a un’epocale opera di convincimento, la medicina non \u00e8 un rimedio tecnico contro la malattia, spesso imperfetto e raramente privo di affetti avversi, da usare oculatamente; ma \u00e8 una fonte magica di salute, che deve scorrere rigogliosa. Chi pi\u00f9 ne ha pi\u00f9 ne metta. Il troppo non \u201cstroppia\u201d , mentre c’\u00e8 la condanna morale per il mancato intervento. Ne deriva che il pubblico in certo qual modo esige di essere truffato: \u201cSia il medico che il pubblico sono cos\u00ec fortemente prevenuti a favore della diagnosi che dalla sua omissione risulta una condanna non solo legale ma anche morale, mentre ci\u00f2 \u00e8 raramente osservato quando il medico sbaglia sul lato opposto [44<\/a>]. Perfino nel campo dell’autismo, dove non c’\u00e8 carenza di accuse di sovradiagnosi, la condanna pubblica tende ad appuntarsi sui pediatri che trovano \u201cscuse\u201d perch\u00e9 avrebbero \u201cpaura\u201d di dire che un bambino possa avere l’autismo\u201d [45<\/a>]. I magistrati potrebbero spendere la loro conoscenza del mondo, capacit\u00e0 di discernimento giuridico e autorevolezza nel correggere questa mentalit\u00e0 sbagliata, che favorisce abusi e reati. Invece alimentano tali credenze nel pubblico. Di recente la Procura di Trani si \u00e8 lanciata in un allarme sull’autismo che favorir\u00e0 le sovradiagnosi, considerando cause improbabili e ignorando l\u2019interesse alla sovradiagnosi. Partecipando cos\u00ec di fatto a una campagna di disinformazione che dannegger\u00e0 il pubblico, e lo confermer\u00e0 in altre credenze sbagliate e dannose [46<\/a>].<\/p>\n

La sentenza dei giudici di Milano combacia con l’ideologia e con la prassi del primato del positivo anche in un altro aspetto. All’apparenza il passare dal richiedere che sia il paziente a dover dimostrare l’errore e non il medico a dover dimostrare la sua assenza cancella una pretesa irragionevole. Ma l’informazione sui reali effetti della terapia, gi\u00e0 carente e dubbia, soprattutto in campo chirurgico, \u00e8 viziata verso il positivo; e i grandi interessi commerciali la mantengono pervicacemente in questo stato. Es. il tentativo di porre riparo al malcostume di pubblicare solo ci\u00f2 che fa comodo e nascondere i dati negativi, e al \u201cdata dredging\u201d, mediante l’istituzione di registri dei trial, viene aggirato [47<\/a>]. Anche grazie alla deregulation, che sempre pi\u00f9 permette l’immissione di prodotti non sufficientemente testati, lo standard delle cure rispetto al quale definire le responsabilit\u00e0 in sede giudiziaria \u00e8 spesso elusivo [6]. Anzi, accade che la medicina difensiva venga eletta con l’uso [1], e anche con interventi ad hoc [48<\/a>], come standard di cura; uno standard arbitrario e viziato, ma che sar\u00e0 difficile ignorare in sede di giudizio, nella valutazione dell\u2019errore. La letteratura scientifica disponibile risente anch’essa dell’asimmetria verso il positivo: dato il publication bias, e l’occultamento dei dati che depongono a sfavore della commercializzazione di una terapia, diviene pi\u00f9 difficile per il danneggiato portare evidenze scientifiche a supporto della sua doglianza [49<\/a>]. Anche quando sarebbe di fatto giustificata. L’onere della prova dovrebbe essere definito attentamente, considerando i molteplici fattori che, da entrambe le parti, possono viziarlo. Il passaggio tout court dell’onere al ricorrente \u00e8 un usare per bilancia della giustizia la stessa bilancia autorevole ma truccata, a bracci diseguali e a pesi alterati, della ricerca e della pratica medica commerciali.<\/p>\n

 <\/p>\n

3. La medicina difensiva e l’eclettismo tecnognostico<\/strong><\/p>\n

Qual \u00e8 nella nostra cultura la concezione del rapporto medico-paziente, per come si riflette sulla responsabilit\u00e0 professionale? Ad un estremo c’\u00e8 un rapporto di tipo religioso, che considera la figura del medico come guaritore. Non si fa causa allo sciamano. Davanti al medico-sacerdote ci si pone in un atteggiamento di speranzosa sudditanza psicologica. L’eco psicologica di questo tipo di rapporto, che attiene alle profonde radici antropologiche della relazione di cura, sopravvive oggi, e non \u00e8 tenue. D’altro lato, studi storici mostrano che anche un’altra concezione, quella contrattualistica, che vede il medico come un qualsiasi altro professionista che presta la sua opera dietro compenso, non \u00e8 recente. Per secoli, dal Quattrocento al Settecento, a Bologna si stipulavano contratti per i quali il medico era tenuto addirittura a guarire il cliente entro un certo periodo [50<\/a>]. Le due concezioni possono coesistere, in quell\u2019area della psiche dove si ammonticchiano le idee e i sentimenti sulla medicina.<\/p>\n

Oggi, con il medico in posizione subordinata, spesso di franchising [5] rispetto alla medicina industriale, anche al tema della responsabilit\u00e0 professionale viene applicata quella prassi generale che consiste nell\u2019attingere, a seconda della convenienza, a qualsiasi campo ideologico per supportare la tesi desiderata; saccheggiando qualunque bacino culturale a seconda della bisogna, e unendo tra loro posizioni eterogenee e politicamente contrapposte. Essendo facilitati in ci\u00f2 dalla doppia anima, antropologica e scientifica, della medicina. L\u2019antica base magica della medicina e il moderno diritto, il rigore inflessibile della scienza e la seducente vaghezza del sentimento; tutto in funzione del profitto. La medicina si presenta come \u201coggettiva\u201d, scientifica, quando \u00e8 intrisa non solo di suggestioni ed emozioni, ma di suggestioni ed emozioni di tipo primitivo; i frammenti che possono dirsi scientifici vengono presentati come rappresentativi dell’intera disciplina. Magia e scienza vengono usate assieme e scambiate a seconda del caso. Ci consideriamo moderni, ma sulle credenze che regolano i problemi esistenziali vi \u00e8 stato pi\u00f9 un rimescolamento che un progresso: \u201cQuando la religione era forte e la scienza debole, gli uomini consideravano la magia come medicina; ora che la scienza \u00e8 forte e la religione debole, considerano la medicina come magia\u201d [51<\/a>].<\/p>\n

Un aspetto di questa contraddittoriet\u00e0 rilevante per la medicina difensiva \u00e8 che mentre si sostiene il superamento del \u201cpaternalismo\u201d medico, – e quindi la conseguente cessione di responsabilit\u00e0, morali e legali, dal medico al paziente – si sostiene anche l’alleanza terapeutica, concetto che proviene dalla psicoanalisi e che, come si dir\u00e0 in un futuro articolo, fa riferimento all’instaurazione di un legame di attaccamento non lontano da quello di tipo genitoriale. Un altro esempio rilevante \u00e8 la concezione probabilistica in medicina. Da un lato si fa un affidamento eccessivo sulla statistica, strumento importante ma elevato a nucleo centrale del \u201cmetodo scientifico\u201d poich\u00e9 \u00e8 alla base dei trial clinici. Per di pi\u00f9 non riconoscendo che i risultati dei trial clinici possono benissimo essere fatti apparire come elefanti anche quando sono mosche [52<\/a>]; e che le statistiche possono essere usate a scopo retorico [53<\/a>] e per dire bugie [54<\/a>]. Nelle scienze soft, e anche in medicina, la statistica sta svilendo la pratica scientifica, trascurando la modellizzazione concettuale a favore dei modelli empirici; un fisico ha fatto il paragone con una trib\u00f9 che avendo trovato un cacciavite lo ritenesse l’unico strumento utile, anche per tagliare e come scalpello [55<\/a>]. Dall’altro lato, si oscura il carattere probabilistico delle decisioni nella pratica medica, come si dir\u00e0 a proposito dei danni al paziente da medicina difensiva. Le decisioni cliniche sono considerate avere il carattere deterministico di una formula della meccanica; o di una formula magica. Ai pi\u00f9 suonano astruse e teoriche le parole di Kassirer, gi\u00e0 editor del New England Journal of Medicine, quando critica la \u201cnostra cocciuta richiesta di certezza diagnostica\u201d tra le cause di quegli eccessi che vengono attribuiti alla medicina difensiva [56<\/a>]. Si vuole essere \u201cscientifici\u201d con la \u201cmedicina basata sull’evidenza\u201d [5,14] – che \u00e8 tutt’altro che impermeabile a manipolazioni mentre fa da barriera al mercato – e allo stesso tempo si vuole l’off-label [57<\/a>], che ne \u00e8 la negazione e moltiplica, oltre che i danni alla salute e i profitti, le occasioni di richiesta di risarcimento. Si celebra la tecnologia, ma si \u00e8 tecnologici a met\u00e0, la met\u00e0 che fa aumentare i consumi: ci si guarda dall\u2019allestire, sfruttando la tecnologia disponibile, sistemi di rilevazione e limitazione dell\u2019errore medico a feed-back negativo del genere di quelli abbozzati sopra [58<\/a>]; che porterebbero a una riduzione dei consumi. La tecnologia medica viene piuttosto fatta come sboccare da una mitologica cornucopia.<\/p>\n

Queste mescolanze e contaminazioni, queste contraddizioni, delle quali si potrebbero fare tanti altri esempi, danno luogo a un chimerismo ideologico, a un eclettismo che si pu\u00f2 chiamare \u201ctecnognostico\u201d [59<\/a>] (anche se in certi casi sarebbe pi\u00f9 appropriata la locuzione \u201cmeretricio intellettuale\u201d). La medicina difensiva \u00e8 un caso dell\u2019eclettismo tecnognostico: il medico \u00e8 uno scienziato, ma \u00e8 anche un sacerdote che non va oltraggiato chiamandolo a rispondere legalmente degli effetti del suo ministero. L’esercizio della professione medica \u00e8, giustamente, limitato da leggi e regolamenti; come lo \u00e8 l’immissione di farmaci e dispositivi medici; ma ai medici si riconosce sempre pi\u00f9 una sacralit\u00e0 che fa comodo agli investitori. Mentre \u00e8 in atto una frenetica corsa alla cosiddetta innovazione, cio\u00e8 al lancio sempre pi\u00f9 ravvicinato di nuovi prodotti merceologici, dalle caratteristiche sempre pi\u00f9 incerte, al medico che li applica si riconosce sempre pi\u00f9 quella stabilit\u00e0, quella staticit\u00e0 che, ha osservato Ellul, \u00e8 propria della magia, ed \u00e8 una delle differenze tra magia e tecnica, sotto altri aspetti accomunate nelle credenze popolari.<\/p>\n

A rendere possibile il regresso verso concezioni che credevamo superate, che danno luogo a questo ibrido dove la figura del medico ha l’immunit\u00e0 del uomo-medicina e il prestigio dello scienziato, \u00e8 proprio ci\u00f2 che avrebbe dovuto renderci moderni, la tecnologia; la fede in essa, e il conseguente \u201cl’imperativo tecnologico\u201d, del quale la medicina difensiva \u00e8 stata riconosciuta essere una delle declinazioni [1,13]. L’imperativo tecnologico, sorto nel dopoguerra insieme all’uso della tecnologia come \u201cendless frontier\u201d, cio\u00e8 come motore perpetuo della crescita economica, impone di usare quanta pi\u00f9 tecnologia \u00e8 possibile; e considera l’uso della pi\u00f9 avanzata tecnologia come sinonimo della migliore medicina possibile. Ci\u00f2 che pu\u00f2 essere fatto deve essere fatto. La speranza di futuri progressi coincide con la speranza di nuove tecnologie. \u201cSolo perch\u00e9 qualcosa \u00e8 nuova e costosa non significa che funzioner\u00e0 meglio dei metodi standard\u201d ha osservato di recente un medico-avvocato statunitense; che evidentemente non teme di perdere clienti con questo avvertimento [6]: l\u2019imperativo tecnologico risponde poco alle critiche razionali. Appare essere una credenza di tipo mistico, cieca ai limiti e ai pericoli della tecnologia. Un\u2019idolatria di tipo nuovo nella storia umana: che ha per oggetto un’entit\u00e0 prodotta dagli uomini, che non \u00e8 un puro simulacro ma incide sulla realt\u00e0; e che pare a tratti svincolarsi dalle mani che la creano, assumere una vita propria e sovrastare gli uomini con la sua potenza; come un Golem [60<\/a>]. Da strumento, la tecnologia diviene padrone del medico, \u00e8 stato osservato [13]. L’imperativo tecnologico \u00e8 determinante, come si \u00e8 detto, per il primato del positivo. L’imperativo tecnologico inoltre fa s\u00ec che paradossalmente si percepisca una sacralit\u00e0 nella figura del medico tecnologico; come desiderato da chi ne trae guadagno. \u201cL’uomo trasferisce il senso del sacro proprio su ci\u00f2 che ne ha distrutto l’oggetto, cio\u00e8 sulla Tecnica\u201d (Ellul). Scacciata la religione, la tecnologia prende il suo posto e ne veste le insegne.<\/p>\n

L’idolatria della tecnologia permette di aggirare la razionalit\u00e0; e con essa l’etica. La tecnica, detronizzato il sacro religioso e divenuta il nuovo sacro, si arroga anche funzioni di tribunale morale di ultima istanza. Come spiega Ellul, la \u201csoppressione dei limiti\u201d \u00e8 \u201cl’essenza stessa della tecnica\u201d e \u201cLa tecnica, autogiudicandosi, si trova ormai libera da ci\u00f2 che da sempre ha costituito l’ostacolo principale alle azioni dell’uomo: le credenze (sacre, spirituali, religiose) e la morale\u201d. La tecnica non accetta di essere sottoposta a giudizio, ma decide essa stessa dei valori: \u201cUna proposizione morale verr\u00e0 considerata valida per un dato periodo solo se sar\u00e0 conforme al sistema tecnico, se concorder\u00e0 con esso.\u201d [61<\/a>]. Mentre mal sopporta di essere giudicata, la tecnica diviene fonte di diritto, di ci\u00f2 che \u00e8 \u201cfas\u201d e \u201cnefas\u201d, come per l\u2019antico diritto sacro romano. In questo milieu culturale, la pretesa di scusare il consumo di tecnologie a danno del paziente, e di poter richiedere maggiore impunit\u00e0, con la medicina difensiva; pretesa che, effettuando una modesta epoch\u00e8, appare assurda e aberrante, viene accettata, fino a venire incorporata nel ragionamento giuridico dei magistrati.<\/p>\n

Anche l’idea che la responsabilit\u00e0 del medico verso il paziente possa essere \u201cextracontrattuale\u201d contiene una paradossale ambiguit\u00e0. Per illustrare la specificit\u00e0 del rapporto medico paziente \u00e8 utile il seguente esempio [62<\/a>]. Assistendo a una conferenza, non riuscite concentrarvi a causa di un forte mal di testa. Il vicino di posto vi offre una pillola contro la cefalea, che assumete. Ma il disturbo non migliora. La pillola era in realt\u00e0 di zucchero. Quando per\u00f2 a dare lo stesso zuccherino fosse la stessa persona, ma che si presentasse come medico, all\u2019interno di un ospedale, l’efficacia del trattamento, hanno mostrato studi sull\u2019effetto placebo, migliorerebbe fino al 40%. Il medico non \u00e8 un passante che d\u00e0 un consiglio su come guarire. L’influenza psicologica che esercita per il solo fatto di rappresentare il ruolo \u00e8 profonda. Inoltre non regala confetti, ma prescrive esami e trattamenti che hanno spesso effetti pesanti sull\u2019organismo. I giudici di Milano vanno anche oltre nella divaricazione tra responsabilit\u00e0 giuridica e potere persuasivo, perch\u00e9 mettono insieme la responsabilit\u00e0 extracontrattuale e l’alleanza terapeutica. Cio\u00e8 mettono una responsabilit\u00e0 generica a controllare atti medici compiuti sulla base di un legame di attaccamento eccessivamente forte, agganciato ai piani psicologici profondi del paziente. Anche i magistrati quindi concorrono nel delineare un rapporto medico-paziente allo stesso tempo pi\u00f9 intimo per il paziente e meno vincolante per il medico. Come avviene tra il capo di una setta e un adepto. Il diritto smobilita, mentre \u00e8 proprio nel caso del rapporto medico-paziente che dovrebbe dispiegare la sua potenza e sottigliezza, definendo e circoscrivendo tale rapporto con esattezza come un particolare tipo di contratto. Invece con queste semplificazioni non di grana fine contemporaneamente si riconosce al medico uno status castale di sacerdote, e le responsabilit\u00e0 di un quisque de populo che dice la sua.<\/p>\n

Consentire ai medici di usare il pretesto della medicina difensiva \u00e8 incompatibile con una concezione civile dei rapporti tra cliente e medico. Quest’ultimo deve infatti, dietro adeguato compenso, fare l’interesse del paziente. Non \u00e8 scusabile che lo danneggi per favorire s\u00e9 stesso. Ma mentre i poteri del business medico possono contare su una poderosa assistenza legale, che pu\u00f2 produrre i pi\u00f9 avanzati argomenti giuridici, i pi\u00f9 astuti trabocchetti [57]; mentre la normativa sull’approvazione dei farmaci \u00e8 una fitta vegetazione di scienza distorta e regole di comodo nella quale solo attori pachidermici possono muoversi senza restare impigliati, al medico si riconosce, culturalmente, anche da parte dei giuristi, quel tipo di autonomia che si riconosce allo stregone. Come lo stregone, il medico va assecondato. Essendo a priori una fonte di bene, \u00e9 comprensibile che faccia un poco anche i propri interessi; per evitare i danni che possono derivare da ci\u00f2 si deve cercare di non farlo inquietare; \u201caltrimenti \u00e8 peggio\u201d. Non distinguendo tra il lecito interesse ad un equo corrispettivo per la prestazione professionale e lo applicare cure a proprio vantaggio, come si dir\u00e0. E’ facile per chi \u00e8 nella posizione del mediatore tra il popolo e la divinit\u00e0 mettere a tacere timide critiche colpevolizzando chi le avanza per la sua poca fede. Cos\u00ec la medicina davanti all’accusa di badare al profitto pu\u00f2 rilanciare, rispondendo con un’impudenza che non viene avvertita di essere obbligata a comportarsi cos\u00ec perch\u00e9 non la si lascia sufficientemente libera. L’impunit\u00e0 legalizzata del medico non solo trae forza dalla concezione sacrale della medicina; a sua volta alimenta la concezione sacrale della medicina, potenziando cos\u00ec il sistema che porta ai danni che si dicono di voler combattere. Del resto, la visione sacrale delle professioni che maneggiano valori etici ed emozioni non dispiace affatto alla cugina corporazione dei magistrati.<\/p>\n

La medicina difensiva \u00e8 una delle razionalizzazioni – una delle pi\u00f9 sfrontate – di un sistema di credenze di tipo religioso sulla tecnologia biomedica; che \u00e8 anche alla base di un business da migliaia di miliardi di dollari all’anno. Credenze in una fede che non d\u00e0 quel che promette, ed \u00e8 spesso nociva, ma che \u00e8 divenuta ai nostri tempi una variante normale e comune dell’indispensabile bozzolo psicologico che consente di vivere nella realt\u00e0 della vita senza angosce eccessive, facendo apparire rimpicciolite incertezze altrimenti terrorizzanti. Questa funzione \u00e8 efficace quando si \u00e8 sani; se ci si ammala i miti sulla potenza della tecnologia medica, messi alla prova dei fatti, sono spesso frustrati: il mito tecnologico porta ora a delusione e rabbia nei pazienti [1]. Sentimenti che il sistema provvede a neutralizzare e a mettere a frutto convogliandoli nell’industria delle cause per malasanit\u00e0.<\/p>\n

Si dir\u00e0 che \u00e8 normale e giusto che nel rapporto tra medico e paziente vi sia anche una dimensione non tecnica; e che questa non necessariamente inficia la dimensione tecnica. Il rapporto col medico non \u00e8 lo stesso del rapporto con l’ingegnere dal quale ci si fa progettare una casa, ovviamente. Dovrebbe fare riflettere che il professore di igiene pubblica che ha progettato ed eseguito un grande studio statistico sull\u2019efficacia dello screening per il tumore della mammella, con un follow-up di 25 anni [63<\/a>], nel riferire al pubblico i risultati parli di \u201cmito dello screening\u201d [34]. Lo studio mostra che lo screening non ha ridotto la mortalit\u00e0 nelle donne tra i 40 e i 59 anni mentre ha aggiunto ad ogni 100 diagnosi corrette di cancro almeno altre 28 donne che ha etichettato falsamente e ha fatto curare come malate di cancro. Gli autori stimano che per ogni 100 donne alle quali \u00e8 stato scoperto un cancro non palpabile, almeno altrettante, altre 100, siano state etichettate e trattate come affette dalla stessa malattia, che in realt\u00e0 non avevano. Parlando di mito, di aspetti antropologici che favoriscono frodi, non si indulge dunque in ubbie filosofiche. Ci sono episodi che mostrano come, mentre si vuole far credere che la medicina sia basata sulla scienza, e non si curi di sofisticherie da umanisti o da parolai, le case farmaceutiche si avvalgono anche delle competenze di antropologi culturali; arrivando a fare in modo di carpire il parere dei maggiori specialisti quando devono lanciare un nuovo farmaco [62].<\/p>\n

In sede di responsabilit\u00e0 giuridica, ci si aspetterebbe che i magistrati si sottraggano all’incantesimo e laicamente \u201ctirino\u201c dalla parte di una visione contrattualistica del rapporto; controbilanciando cos\u00ec la tendenza interessata al rapporto di tipo religioso, che vede il medico come un onnipotente e un intoccabile. Appare qui invece che il magistrato reciti lo stesso credo delle persone comuni, e incorpori nella giurisdizione il timore reverenziale se non verso i medici verso la figura del medico. Timore reverenziale che favorisce illeciti e reati. Tra i quali va annoverata la stessa medicina difensiva, che non \u00e8 solo una giustificazione, un pretesto.<\/p>\n

 <\/p>\n

4. La medicina difensiva come danno economico <\/strong><\/p>\n

Si pensa che la medicina difensiva sia, solamente, uno spreco di risorse. La stima del costo annuale della medicina difensiva in USA nel 2003 variava tra i 60 miliardi di dollari, secondo il ministero della salute, e gli oltre 200 miliardi secondo la American Medical Association e un istituto di ricerca sulla politica sanitaria [64<\/a>]. E’ considerata da alcuni il primo fattore di spreco. Appare che serva da capro espiatorio anche per il problema politico ed etico dei costi sempre crescenti, e sempre pi\u00f9 spesso insostenibili, della medicina hi-tech. In realt\u00e0 i primi fattori di spesa inutile, o dannosa, sono dati dalla sovradiagnosi, dai sovratrattamenti e dalla corsa ai prodotti innovativi. La medicina difensiva, isolatamente, \u00e8 un fattore debole; e prima di essere ci\u00f2 \u00e8 un alibi per i fattori forti. Andrebbe tenuta presente la favola di Esopo sulla mosca che diceva di tirare l\u2019aratro insieme al bue.<\/p>\n

Questi \u201ccosti\u201d contribuiscono per\u00f2 in parte ad accrescere il PIL. Gli economisti spiegano come ci\u00f2 che \u00e8 un costo per qualcuno pu\u00f2 essere un beneficio per altri; in casi come questo, pi\u00f9 che di costi bisognerebbe parlare di produzione e di trasferimento illeciti di ricchezza. I costi veri della medicina difensiva e del pacchetto di storture alle quali fa da paravento sono quelli sociali, cio\u00e8 i danni iatrogeni e il danno da mancato utilizzo razionale di risorse mediche, e i costi di transazione delle cause giudiziarie, cio\u00e8 il mancato utilizzo di risorse giudiziarie in attivit\u00e0 pi\u00f9 produttive. Non sono invece autentici costi quelli degli esborsi di medici e assicurazioni in caso di condanna: si tratta di trasferimenti di ricchezza, e ridurli non ridurr\u00e0 i costi della medicina [65<\/a>]. Oltre che un danno alla salute, pu\u00f2 esservi anche un danno patrimoniale diretto per il paziente. Si riconosce una \u201cfinancial toxicity\u201d tra gli effetti collaterali delle nuove costosissime terapie oncologiche [66<\/a>] e la medicina difensiva \u00e8 citata tra le cause [67<\/a>].<\/p>\n

 <\/p>\n

5.<\/strong> La medicina difensiva come atto offensivo<\/strong><\/p>\n

Il pretesto della medicina difensiva aiuta ad aumentare i consumi medici, a non praticare l’astensione dai trattamenti quando \u00e8 questa la scelta corretta e a sommergere la medicina utile sotto un diluvio di test diagnostici impropri, che sono il motore della iatrogenesi. Viene presa con filosofia dal pubblico. Ci si scherza su, v. la vignetta che riporto del sofisticato \u201cNew Yorker\u201d. Viene spesso percepita come un eccesso di zelo, che non \u00e8 sgradito al paziente ed \u00e8 anzi a volte da questo apprezzato o assiduamente ricercato. Nel disporre sovradiagnosi o sovratrattamenti, i medici usano spesso espressioni come \u201cper andare sul sicuro\u201d, o \u201cbetter to err on the safe side\u201d; rese possibili dalla cultura del primato del positivo e dall’immagine del medico come guaritore. Avvocati, politici, medici pensano o sostengono che la medicina difensiva sia comunque benefica per il paziente. Al contrario, un’analisi formale ha dimostrato che i benefici potenziali della medicina difensiva sono sempre inferiori ai danni potenziali, e che quindi la medicina difensiva in media sar\u00e0 dannosa per il paziente. La medicina difensiva inevitabilmente sacrifica gli interessi del paziente a favore di quelli del medico, e abbassa il livello qualitativo globale della medicina [2,47].<\/p>\n

Il modello mostra come la medicina difensiva non sia una medicina in scienza e coscienza ma una medicina quanto meno imprudente, che nell’avvantaggiare il medico e l’industria medica danneggia il paziente. Il modello, \u00e8 stato commentato, mostra anche come con la medicina difensiva il medico commetta una sorta di furto, appropriandosi di parte dell’utilit\u00e0 che era destinata al paziente [68<\/a>]. Il modello mostra come la medicina difensiva di per s\u00e9 sia gi\u00e0 un oggettivo inadempimento; e come i medici con la medicina difensiva non rispettano l\u2019obbligo dei fini nell\u2019applicare la medicina. Con la medicina difensiva gli interessi personali del medico, al contrario di quanto previsto nel contratto col paziente, vengono inclusi tra i fini del gesto medico, a scapito degli interessi del paziente; e questa intrusione nei fini si traduce in un inadempimento dell\u2019obbligo di mezzi. La medicina difensiva maschera un dolo sistemico, cio\u00e8 derivato dall\u2019assetto generale di una medicina, quella attuale, che nella sua ricerca del profitto accetta di esporre la salute del paziente a rischi, e pi\u00f9 che evitare la iatrogenesi accetta di sfruttarla economicamente, in forme pilotate, cio\u00e8 misurate in modo che siano non eccessivamente riconoscibili. I medici, aiutati a volte da dosi variabili di ignoranza e di falsa coscienza (e a volte nella sostanziale consapevolezza) accettano di farsi agenti di questi interessi. Assumendosi responsabilit\u00e0 che a me ricordano concetti come colpa con previsione, preterintenzionalit\u00e0, dolo eventuale, dolo alternativo.<\/p>\n

Andrebbe chiesto quali possibilit\u00e0 ha il paziente, sul quale viene sempre pi\u00f9 addossato il peso delle scelte del medico, di rifiutare la medicina difensiva, nella poco probabile ipotesi che si renda conto di stare subendo un abuso e danno: come potrebbe il paziente mettersi a discutere col curante di cosa non fare, addentrandosi in temi che non pu\u00f2 conoscere a sufficienza, e senza dover temere di offendere il medico, e venire tacciato di presunzione, sventatezza, ignoranza, scarsa fiducia, etc. E senza dover temere che il medico per ritorsione pi\u00f9 o meno consapevolmente faccia andare male le cose, per fare vedere che la scelta del paziente era sbagliata. Purtroppo non si pu\u00f2 escludere che possa accadere anche questo; ho descritto in una perizia un caso dove alcuni medici appaiono essersi comportati in questo modo con una paziente riottosa, favorendo le posizioni di colleghi di un altro ospedale in una non nobile diatriba medico-giudiziaria che ha avuto risonanza nazionale. Il medico sostiene di \u201cdifendersi\u201d perch\u00e9 minacciato, ma \u00e8 lui che approfittando dello stato di dipendenza (reso pi\u00f9 efficace dalla alleanza terapeutica) mette il paziente sotto il ricatto \u201co cos\u00ec o non andiamo d’accordo\u201d. C\u2019\u00e8 del vero nel sostenere che il medico \u00e8 a sua volta sotto ricatto, da parte dei \u201cbig players\u201d; ma nel caso del medico il ricattato trae ampi vantaggi dal cedere, e dal farsi socio col ricattatore, facendosi suo tramite. Mentre il paziente \u00e8 sostanzialmente indifeso; e lo \u00e8 tanto pi\u00f9 se si nega che vi sia un contratto tra lui e il curante.<\/p>\n

Anche qui pesano i fattori culturali. La medicina difensiva \u00e8 una manifestazione dell’imperativo tecnologico, la forma religiosa dei nostri tempi che placa le ansie sulle incertezze del nostro futuro. Aspetto importante, l’imperativo tecnologico oltre che ad alleviare le ansie del paziente tende a ridurre quelle dei curanti riducendone la responsabilit\u00e0: la responsabilit\u00e0 viene trasferita alla tecnologia [13]. In questi termini, l’uso della tecnologia deresponsabilizza mentre favorisce l’irrazionale. Talvolta la convinzione, il trasporto, coi quali i medici difendono l’uso improprio e dannoso della tecnologia che prescrivono appare come un sincero abbandono alla \u201cpossessione tecnologica\u201d [13]; che potrebbe ricordare quella degli antichi oracoli alla divinit\u00e0. Al contrario, si dovrebbe riconoscere che la tecnica \u00e8 un sacro che \u201cdesacralizza gli uomini\u201d (Ellul); e che gli strumenti tecnologici, che hanno spesso effetti potenti e inattesi, non sollevano da responsabilit\u00e0 ma al contrario devono imporre maggiore razionalit\u00e0 e responsabilit\u00e0 nella loro applicazione [13,69<\/a>].<\/p>\n

Mentre si pretendono dal pubblico conoscenze che non \u00e8 tenuto ad avere, e che difficilmente si possono acquisire in forma valida senza lungo studio ed esperienza pratica, mentre lo si esorta a farsi indottrinare dal marketing tacciandolo di \u201canalfabetismo scientifico \u201c, lo si mantiene in uno stato di ignoranza degno di una dittatura facendogli credere che \u00e8 ovvio e indiscutibile che eseguire un test clinico \u201cper sicurezza\u201d sia una cosa buona. In realt\u00e0 la decisione va soppesata attentamente. A un test, e alle terapie eventualmente conseguenti, sono associate, con varie probabilit\u00e0, delle utilit\u00e0, che assumono valori diversi a seconda delle circostanze, e possono essere sia positive che negative; dalla somma algebrica delle varie utilit\u00e0, ciascuna pesata per la relativa probabilit\u00e0, si ottiene l’utilit\u00e0 attesa. Che pu\u00f2 anche essere negativa: il test e il trattamento possono essere pi\u00f9 dannosi che utili. Esempio per assurdo, \u00e8 lapalissiano che l’autopsia, pur rappresentando in genere un gold standard, non \u00e8 praticabile come esame clinico. Discorso analogo per i programmi preventivi: la castrazione riduce la probabilit\u00e0 di eventi cardiovascolari, ma ad un costo inaccettabile. Nella pratica si verificano situazioni dove l’utilit\u00e0 \u00e8 negativa es. perch\u00e9 la probabilit\u00e0 di malattia \u00e8 bassa, la malattia \u00e8 poco curabile e le probabilit\u00e0 del danno da test, da falso positivo e da trattamento sono alte. Se si fa un test senza buona ragione, \u201cper difesa\u201d, \u00e8 molto pi\u00f9 probabile che se positivo lo sia falsamente, che non quando lo si fa perch\u00e9 il quadro clinico lo richiede. Questa secondo Deyo e Patrick \u201cdovrebbe essere considerata una verit\u00e0 inalterabile, come la legge di gravitazione\u201d [1]. \u201cPer difesa\u201d si arriva a mettere persone sane sul nastro trasportatore che alimenta la grande macchina della medicina industriale; un \u201cgiro\u201d che, anche quando la persona ne esce, appare come un contrappasso crudele alla ingenua colpa delle credenze di tipo religioso sulla medicina.<\/p>\n

Per comprendere la pericolosit\u00e0 insita nell’eseguire esami diagnostici senza reale necessit\u00e0 si pu\u00f2 compararli a un gioco d’azzardo, nel quale la prospettiva di ricevere una fortuna fa perdere di vista la possibilit\u00e0 di rimetterci o di rovinarsi. Si dovrebbe considerare la differenza tra giocare e vincere, e tra utilit\u00e0 condizionale, che \u00e8 quella che viene percepita, e utilit\u00e0 attesa, che invece \u00e8 quella che si dovrebbe considerare. L’utilit\u00e0 percepita, in realt\u00e0 utilit\u00e0 condizionale, di vincere un terno al lotto \u00e8 data dal suo coefficiente di vincita, che \u00e8 pari a 4250: una vincita \u201cingrossa\u201d il denaro investito nella giocata di 4250 volte. Ma, poich\u00e9 la probabilit\u00e0 che ci\u00f2 avvenga \u00e8 di 1 su 11748, l’utilit\u00e0 attesa del terno al lotto \u00e8 di perdere in media nel lungo periodo circa i due terzi del capitale investito.<\/p>\n

I percorsi diagnostici e terapeutici vanno applicati solo quando \u201cil gioco\u201d \u00e8 a rendimento vantaggioso, cio\u00e8 l’utilit\u00e0 attesa \u00e8 positiva. Es. un nonno pu\u00f2 fare una lotteria ai nipotini, nella quale devono indovinare quale delle sei facce esce al lancio di un dado. Il nonno paga 12 volte la posta. Il prodotto del coefficiente di vincita 12 e della probabilit\u00e0 di evento favorevole 1\/6 d\u00e0 un rendimento di 2. In media per ogni euro giocato i nipotini ne vinceranno 2. Ci sono circostanze e percorsi diagnostici che hanno un utilit\u00e0 attesa per il paziente simile a quella disegnata dal nonno per i nipotini, e altri che non solo hanno l’utilit\u00e0 attesa svantaggiosa tipica dei giochi d’azzardo, ma impongono di fare puntate elevate, es. di giocarsi la casa (la salute) con la prospettiva di vincerne migliaia (di salvarsi da grave malattia). Il nonno dovrebbe fare capire ai nipotini questa differenza tra miraggio e realt\u00e0, passando a pagare la vincita 6 volte la posta, e poi 3 volte; mostrando come il premio prospettato possa essere ingannevole, sembrando comunque allettante quando a conti fatti giocare \u00e8 svantaggioso.<\/p>\n

Si comprende quindi come si sia osservato che i test diagnostici difensivi sono test offensivi [48]. Che l’aggiunta di test diagnostici, il cercare di raccogliere quante pi\u00f9 informazioni possibile sullo stato del paziente usando gli imperfetti mezzi disponibili, non \u00e8 necessariamente un rafforzamento del processo diagnostico ma paradossalmente pu\u00f2 costituire un peggioramento delle cure [70<\/a>]. E come pertanto si sia proposto, da cattedre dell’ortodossia medica, di regolamentare i test diagnostici, e di non lasciarli liberi come qualcosa di invariabilmente positivo [71<\/a>].<\/p>\n

Al gioco d’azzardo, invece di contrastarlo, e di scoraggiarlo (magari obbligando ad apporre su ogni macchinetta mangiasoldi il suo rendimento, con una scritta ben visibile del tipo \u201cQuesta macchina ha un rendimento dello 0.xy. Fa perdere z euro per ogni 10 euro giocati\u201d), si \u00e8 aggiunta l’industria delle \u201cludopatie\u201d. Anche nel caso della medicina si lascia che il banco gestisca giochi sulla salute a rendimento svantaggioso. E si lascia inoltre che sugli effetti di tali giochi si sovrapponga l’industria della malasanit\u00e0, e poi la medicina difensiva, le assicurazioni, le conseguenti richieste di impunit\u00e0 etc. Si lasciano cio\u00e8 operare, e si aiutano, meccanismi moltiplicativi, di feedback positivo, propri del business; e propri dei meccanismi patogenetici [58]. Circoli virtuosi per gli investitori, circoli viziosi per la salute delle persone. Le incastellature cos\u00ec costruite sono tenute in piedi da contrafforti ideologici ai quali contribuiscono anche coloro dai quali ci si aspetterebbe il contrario.<\/p>\n

Su un piano meno formale, in un manuale rivolto ai pazienti su come evitare diagnosi sbagliate e test non necessari [72<\/a>] due medici spiegano che il considerare sempre il \u201cworst case scenario\u201d, la peggiore delle ipotesi, rassicura il paziente ma pu\u00f2 risolversi in un danno. Gli autori invitano a distinguere tra il tenere presente il worst case scenario e il farne \u201cper sicurezza\u201d l’unico ragionamento, strategia che definiscono un tranello nel quale non cascare; statisticamente far\u00e0 pi\u00f9 male che bene. Il paziente pu\u00f2 credere che la medicina difensiva sia anche buona medicina. Ma la medicina difensiva \u00e8 altro dalla \u201ccareful medicine\u201d, \u201cmedicina attenta\u201d cio\u00e8 diligente e prudente [73<\/a>].<\/p>\n

Secondo alcuni, nella pratica medica quotidiana \u00e8 all’opera anche un bias cognitivo, che spinge a dare maggior peso nella clinica alle informazioni ottenute tramite esami che alle informazioni delle quali si \u00e8 gi\u00e0 in possesso [74<\/a>]. Certo \u00e8 controintuitivo, soprattutto nella \u201cera dell\u2019informazione\u201d il considerare che in determinate circostanze \u00e8 razionale e utile al paziente rinunciare ad acquisire altra informazione. Ma superare l’istinto e i condizionamenti culturali e operare secondo ragione \u00e8 parte di quelle capacit\u00e0 che dovrebbero contraddistinguere un professionista. Il comportamento dei medici \u00e8 spesso ben lontano da dubbi e dilemmi del genere: \u201cpurtroppo i medici sono colpevoli di usare trattamenti o test che \u2018dovrebbero funzionare\u2019 molto prima che ci sia alcuna evidenza che funzionino davvero\u201d [1]. Per un nodo essenziale come questo, al quale sono stati condotti dall\u2019intricatezza della medicina tecnologica, i medici non esigono direttive ufficiali, linee guida serie e oneste, per il corretto trattamento; accontentandosi di quelle commerciali, che favoriscono l\u2019errore a vantaggio del medico liberandolo da responsabilit\u00e0 [5,14].<\/p>\n

Gli esami \u201cper stare sul sicuro\u201d causano danni indirettamente, aumentando i falsi positivi, che portano a trattare persone sane; causando quindi danni costituiti a) dalla terapia stessa, es. l’ablazione di un organo sano, come la prostata [41]; b) dall’esposizione agli effetti avversi delle terapie, come quelli dei chemioterapici; nel 1999 in USA le reazioni avverse ai farmaci hanno costituito la quinta causa di morte, superiore agli incidenti d’auto. c) dalle conseguenze psicologiche, sociali e comportamentali dell\u2019etichetta di malato e della prognosi. Gli esami fatti \u201cper sicurezza\u201d possono inoltre essere nocivi direttamente. A volte per complicazioni che si verificano in una minoranza di casi, e sono apparenti o rilevabili, come quelle che possono essere le complicazioni emorragiche di una biopsia epatica. Ma in altri casi la iatrogenicit\u00e0 pu\u00f2 essere inevitabile e subdola. Non \u00e8 percepito dal pubblico – e, studi mostrano, neppure da molti medici – che le TAC, che secondo stime ufficiali per un terzo non sono necessarie, aumentano considerevolmente, data l’esposizione ad alte dosi di radiazioni ionizzanti, il rischio di cancro [75<\/a>]. Nell’attuale medicina, con le sue procedure ad alto rischio e la sua devozione all’imperativo tecnologico, la medicina difensiva innesca spesso effetti negativi a cascata [76<\/a>]. Una sequenza di interventi che possono portare anzitempo una persona sana sul tavolo della sala settoria.<\/p>\n

Con la medicina difensiva non solo si ottengono vantaggi ingiusti e profitti illeciti per chi la pratica e per i fornitori di prodotti; e non solo si sottraggono risorse a forme utili di assistenza sanitaria; ma, quel che \u00e8 peggio, si danneggia la salute delle persone. La medicina difensiva, portando a cure non necessarie, \u00e8 una medicina che uccide. Il governo USA nel 1974 valutava in 16000 i morti all’anno causati dai 2.4 milioni di interventi chirurgici non necessari [77<\/a>]. E’ stato valutato che i vari problemi indotti da cure mediche, cio\u00e8 iatrogeni, costituiscano nel loro insieme la terza causa di morte [78<\/a>], dopo il cancro e prima dell’ictus. Non si dovrebbero lesinare le misure per contrastare i comportamenti volontari che contribuiscono a ci\u00f2, come la medicina difensiva. I magistrati dovrebbero riconoscere le gravi conseguenze della medicina difensiva, e controbilanciare una situazione squilibrata. Hanno gli strumenti concettuali per riconoscere che in medicina i dati negativi e positivi, la predizione negativa e positiva, hanno pari valore epistemologico ed etico; che le astensioni deliberate sono cosa diversa dalle omissioni: sono azioni, non solo lecite ma doverose, se del caso. E che l’intervenire pu\u00f2 essere invece un omettere colpevolmente dal quadro parte dei fattori che vanno considerati. I magistrati dovrebbero non favorire ma contrastare il bias verso il positivo, che penalizzando il decidere di non intervenire provoca sovratrattamenti; e dovrebbero perseguire anche la medicina difensiva per s\u00e9, come un illecito di pericolo, una oggettiva inadempienza che con elevata frequenza si trasforma in un ingiusto danno, a volte dalle gravi e irreparabili conseguenze; inclusa la medicina difensiva che per evitare “rogne” non interviene quando invece dovrebbe; preferendosi una comoda routine. O come minimo, ci\u00f2 dovrebbe essere noto e chiaro in sede di elaborazione giuridica teorica. Questi illeciti vengono invece aiutati, nella prassi e nella teoria, accettando la versione di chi li commette e accordando impunit\u00e0.<\/p>\n

 <\/p>\n

6.<\/strong> Le preferenze del paziente<\/strong><\/p>\n

Abbiamo gi\u00e0 visto come \u00e8 difficile per i pazienti evitare la medicina difensiva agendo in prima persona; oltre che essere ingiusto, in quanto ci\u00f2 dovrebbe essere un preciso dovere del medico. La strada per conformarsi alla medicina difensiva \u00e8 invece in discesa, essendo aiutata anche da un altro argomento collaterale, quello dell’autonomia del paziente, e della \u201clibert\u00e0 di cura\u201d: anche se l’esame o la terapia non sono nel suo migliore interesse, il paziente avrebbe comunque un diritto ad accedere a cure che gli danno \u201csperanza\u201d. Una tesi che ha a che fare col consenso dell\u2019avente diritto. In genere l’argomento viene supportato mostrando casi dove nessuna delle alternative \u00e8 dominante sulle altre. Diversi pazienti chiedono di loro iniziativa esami diagnostici e terapie, e c’\u00e8 una tendenza dei medici ad acconsentire anche quando non sarebbero d’accordo [79<\/a>]. Nel caso dei pazienti che chiedono antibiotici per il raffreddore, i medici tendono a trovare sintomi o a porre diagnosi che giustifichino la prescrizione [80<\/a>]; il loro successivo addossare ai pazienti la colpa di questo uso improprio degli antibiotici \u00e8 stato definito \u201cdisingenuous\u201d [78].<\/p>\n

La spinta per le libere preferenze del paziente e per la libert\u00e0 di cura \u00e8 complementare alla pubblicit\u00e0 direct-to-consumer, che in quasi tutti i paesi \u00e8 vietata; o meglio, assume le forme attenuate e mascherate della divulgazione, delle rubriche di medicina, del continuo bombardamento mediatico su risultati di ricerca che vengono presentati al grande pubblico come favolose \u201csperanze\u201d quando non di rado dovrebbero essere discussi tra gli addetti come mezzi fallimenti, o fallimenti totali. Uno dei due paesi nei quali la pubblicit\u00e0 medica direct-to consumer \u00e8 consentita \u00e8 la Nuova Zelanda, dove vige il sistema no-fault; l’altro sono gli Stati Uniti.<\/p>\n

E’ a dir poco ingenuo considerare il paziente come una variante dell’homo oeconomicus, perfettamente informato, quando spesso neanche i medici conoscono bene gli effetti sullo stato di salute complessivo del paziente del segmento di cure di cui si occupano. Certo non \u00e8 per ingenuit\u00e0 che si cerca di appioppare al paziente il caveat emptor. Il paziente non pu\u00f2 inventarsi in un istante competenze mediche. Inoltre, sotto pressione psicologica per il timore della malattia, e spesso irretito dalla propaganda, pu\u00f2 chiedere ci\u00f2 che lo danneggia. Studi mostrano che i pazienti pi\u00f9 soddisfatti per avere ricevuto pi\u00f9 cure vengono ricoverati pi\u00f9 spesso, senza averne vantaggi in salute [81<\/a>] o peggiorando rispetto agli scontenti non trattati [82<\/a>]. In un recente studio i pazienti pi\u00f9 soddisfatti sono risultati avere, insieme a maggiori tassi di ospedalizzazione e a costi maggiori, una mortalit\u00e0 pi\u00f9 alta del 26% [83<\/a>]. I crimini dei colletti bianchi hanno la caratteristica della \u201cinvisibilit\u00e0\u201d; e la vittima pu\u00f2 rimanere non consapevole di avere subito un danno [84<\/a>]; la medicina permette che il truffato concorra alla frode a suo danno, fino a pretenderla. Arrivando a fare causa per ottenere di subirla; a fare causa perch\u00e9 gli viene negato di venire truffato a danno della sua salute. Ci sono stati casi in USA di pazienti che, vistisi negare dalle assicurazioni un nuovo trattamento hi-tech per la cura del cancro, propagandato dalla medicina ufficiale come risolutivo, ma in realt\u00e0 di non provata efficacia, tossico e costosissimo, hanno ottenuto dai giudici di ricevere il trattamento. Venendo dipinti dai media come paladini della libert\u00e0 di cura. Il trattamento successivamente \u00e8 stato ritirato come dannoso (dopo essere stato applicato su 42000 donne, per un fatturato di 3.4 miliardi di dollari) [85<\/a>]. Il caso ha per\u00f2 contribuito a inculcare nel pubblico il concetto fintamente progressista di \u201clibert\u00e0 di cura\u201d. (Il caso ha analogie con quanto \u00e8 avvenuto da noi per Stamina [30]). Anche il consenso informato non \u00e8 autentica manifestazione della volont\u00e0 del paziente: studi hanno mostrato che si basa spesso su un’informazione incompleta, e che \u00e8 pi\u00f9 un persuadere il paziente raccomandandogli l’intervento piuttosto che un esporre adeguatamente i rischi e i benefici [1].<\/p>\n

Queste storture sono un\u2019ulteriore ragione per cui il diritto dovrebbe intervenire anatomizzando la complessa natura del contratto che si instaura tra medico e paziente; invece che aiutare a svicolare verso l’extracontrattuale. In tema di responsabilit\u00e0, il corretto rapporto tra medico e paziente corrisponde a quello contrattuale \u201cagente-principale\u201d. Dietro adeguato compenso, il medico agisce per conto del paziente, nel suo migliore interesse. Decidendo non solo su cosa \u00e8 bene fare, ma \u2013 altrettanto importante \u2013 su cosa \u00e8 bene non fare. Il medico \u00e8 il reale acquirente e consumatore di prodotti medici [86<\/a>], e anche per questo \u00e8 il responsabile della tecnologia medica applicata al paziente; e ne resta responsabile anche quando non sceglie direttamente ma orienta le scelte che si vogliono addossare al paziente, o acconsente ai dettati del paziente. Se non ci fossero gli interessi venali e la propaganda, e al netto del tenere conto delle preferenze soggettive del paziente fatta salva la sostanza, i dissidi forti tra medici e pazienti sulla condotta clinica sarebbero casi di scuola o poco pi\u00f9.<\/p>\n

 <\/p>\n

7. L’obbligo dei fini e la legalit\u00e0 come finestra<\/strong><\/p>\n

Il \u201cprimum non nocere\u201d, espressione attribuita a Ippocrate ma coniata nel 1860, ha retto per circa un secolo come il primo precetto dell’etica medica. Ora \u00e8 stato retrocesso, da a una medicina che nei fatti \u00e8 disposta a nuocere pur di ottenere profitto [41]. Ai primi del Novecento in USA la chirurgia non necessaria era definita come \u201ccriminal behavior\u201d. Fino agli anni ’70 era tra le comuni fattispecie delle cause per malpractice. Poi, anche grazie a una campagna dell’American Medical Association, si pass\u00f2 a considerarla un atto negligente piuttosto che criminale [78]. Oggi mentre si praticano su larga scala cure inappropriate si piangono lacrime di coccodrillo con la medicina difensiva; e in suo nome anche i magistrati promuovono e soddisfano la richiesta di impunit\u00e0.<\/p>\n

La medicina difensiva \u00e8 un pretesto per commettere illeciti, che danneggiano il paziente; ed \u00e8 essa stessa un oggettivo inadempimento, che configura responsabilit\u00e0 pi\u00f9 gravi, dato che come si \u00e8 detto scegliendo di applicarla il medico statisticamente provoca un danno alla salute dei pazienti, a proprio vantaggio. I giudici di Milano dicono di voler evitare che l\u2019obbligo di risultato \u201cinquini\u201d l\u2019alleanza terapeutica (mentre l\u2019industria medica spende ogni anno diverse decine di miliardi di dollari in marketing, cio\u00e8 per favorire il clima che porta all\u2019alleanza terapeutica, e per inquinarla con false illusioni sui risultati). Ma ignorano il problema della decadenza dell\u2019obbligo dei fini: l\u2019inquinamento dei fini delle cure – l\u2019utilit\u00e0 per il paziente – con le utilit\u00e0 per il medico; e le ripercussioni negative, volontarie, sui mezzi ai quali il medico \u00e8 obbligato. Anzi favoriscono l\u2019istituzionalizzazione dell\u2019inquinamento dei fini facilitando l\u2019oggettivo inadempimento costituito dalla medicina difensiva, col passaggio alla responsabilit\u00e0 extracontrattuale. I magistrati di Milano non scusano la medicina difensiva, ma neppure la trattano come un illecito che scusa illeciti, e come parte integrante del sistema fraudolento che ha un peso importante nel generare le lamentele e i danni di cui si occupano; e la accettano come argomento a supporto della richiesta di maggiore impunit\u00e0 (per di pi\u00f9 facendola derivare dagli effetti sul paziente dell\u2019alleanza terapeutica). Il fatto che affermino tutto ci\u00f2 riconoscendo una potenziale pericolosit\u00e0 della medicina difensiva, e quindi la minaccia che contiene, aggrava il quadro. La medicina difensiva non pu\u00f2 fare parte delle considerazioni a favore dell\u2019alleggerimento della responsabilit\u00e0 professionale. E\u2019 un illecito in s\u00e9, che va contrastato attivamente. Per contrastare la medicina difensiva, e ci\u00f2 che copre, occorre rincalzare il rapporto medico paziente entro la forma del contratto giuridico. Pensare di contrastarla addirittura considerando extracontrattuale la responsabilit\u00e0 del medico \u00e8 un difendere il pollaio accontentando la volpe nella sua richiesta di essere messa a guardia. Non ci si dovrebbe piegare alle pretese ricattatorie di grandi interessi illeciti, sperando, contro l\u2019evidenza e la logica, che conferendo loro maggiore immunit\u00e0 cessino di sottrarre utilit\u00e0 al paziente a loro vantaggio. Non si pu\u00f2 accettare che i ragionamenti abnormi e interessati di chi \u00e8 in una posizione di forza arrivino, percolando tortuosamente attraverso il ragionamento giuridico, a divenire Legge.<\/p>\n

Discuter\u00f2 in un futuro articolo, sull’alleanza terapeutica, i vari risvolti di quanto esposto, es. come l’ideologia individualista e la sua trasposizione nella pratica medica portino a una medicina che \u00e8, sul piano puramente tecnico, biologico, svantaggiosa proprio per il singolo paziente. Si pu\u00f2 gi\u00e0 dire che la sentenza dei giudici di Milano si inscrive in un movimento pi\u00f9 ampio, globale, a favore dell’impunit\u00e0 in medicina. La magistratura sta avendo un peso crescente nell’industria medica. Da un lato i magistrati stanno assumendo le vesti del medico e del ricercatore: lasciano, o favoriscono, che siano le sentenze o gli interventi giudiziari a scrivere pagine nuove – ed errate – di medicina [4]; accettando che il potere dei casi giudiziari di influenzare l’opinione pubblica sulla medicina, potere molto pi\u00f9 forte di quello della scienza da sola [87<\/a>], sia sfruttato a fini di marketing. Dall’altro lato i magistrati abbandonano le navi delle quali sono capitani: si degrada la responsabilit\u00e0 professionale a extracontrattuale, quando poche tra le relazioni tra persone si gioverebbero di un’applicazione attenta e accurata dei concetti e dei principi del contratto giuridico quanto quella tra medico e paziente. Soprattutto nella situazione attuale.<\/p>\n

La medicina difensiva \u00e8 una sorta di depistaggio, uno scaricare tutte le responsabilit\u00e0 su uno dei componenti minori della banda. I magistrati mostrano ancora una volta una forte vulnerabilit\u00e0 al depistaggio, quando questo \u00e8 a favore di interessi molto grandi, soprattutto sovranazionali. Come in diversi altri casi [4] i magistrati appaiono vedere il problema da un punto di vista non neutrale ma pi\u00f9 vicino a quello di poteri forti. La loro interpretazione sviluppa il decreto Balduzzi; che, illogicamente, gi\u00e0 concede una licenza di danno a chi ha applicato le linee guida cliniche, cio\u00e8 i dettami dell’industria; spesso esse stesse volte a interessi commerciali e dannose per il paziente [5,14]. I giudici di Milano e gli altri magistrati che condividono la sentenza si trovano sulle stesse posizioni di personaggi che sono espressione di quei gruppi di potere che si occupano di regolare a vantaggio di interessi forti l’andamento generale della societ\u00e0: G.W. Bush all’epoca della sua presidenza [88<\/a>], e un alto magistrato in odore di massoneria \u201cdeviata\u201d che ha dovuto lasciare l’ordine giudiziario [89<\/a>]. Il trasferimento grezzo dell’onere della prova dal medico al paziente echeggia la definizione di \u201cchirurgia appropriata\u201d prodotta dalla RAND Corporation, il noto think tank finanziato anche all’industria medica. La definizione della RAND in pratica considera una procedura chirurgica appropriata a meno che non si provi il contrario [78]. Nonostante che molte procedure chirurgiche in uso non siano state neppure testate con trial clinici. Si vede come \u201cevidenza\u201d voglia nei fatti dire \u201cpresenza\u201d e non \u201cprova scientifica\u201d. La \u201cevidenza\u201d \u00e8 intesa non, come dovrebbe essere, in senso epistemologico, ma in senso ontologico. Ci\u00f2 \u00e8 un esempio di come agli interventi giudiziari sulla salute corrisponda una \u201cresponsabilit\u00e0 ontologica\u201d dei magistrati [90<\/a>]. Il criterio della RAND protegge il medico, tanto pi\u00f9 data l’asimmetria nelle informazioni scientifiche e dottrinarie causata dal primato del positivo, di cui si \u00e8 detto. Anche il caso della casa di cura S. Rita – un caso che sta al sovratrattamento industriale come il tagliare male una partita di droga, e guastare cos\u00ec la piazza, da parte di piccoli pusher, per fare la cresta, sta al traffico internazionale di stupefacenti [91<\/a>] – ha contribuito ad affermare l’assunto che se la chirurgia non \u00e8 dimostrabilmente deviante, come lo era, in maniera comprensibile anche a un bambino, quella della S. Rita, allora \u00e8 appropriata.<\/p>\n

I magistrati sono anch’essi soggetti all’influenza della temperie culturale. Ma non appaiono mostrare la minima consapevolezza delle ingiustizie che incorpora, dei reati che favorisce. Appaiono invece farsi promotori dell’ideologia che la alimenta. \u201cLe imprese tecnoscientifiche non partono da una domanda, ma da una risposta che deve essere poi sostanziata, da una promessa che deve essere mantenuta\u201d [37]. Chiss\u00e0 se i magistrati colgono, o se vogliono cogliere, in questa frase, che riassume icasticamente la \u201cfunzione salvifica della tecnoscienza\u201d, le possibili valenze truffaldine dell\u2019ideologia tecnologica, dalla quale derivano anche i sovratrattamenti e la medicina difensiva.<\/p>\n

Il Sole 24 ore, organo di Confindustria, conclude l’articolo sulla sentenza [3] chiedendo che sia il legislatore a riconsiderare la responsabilit\u00e0 professionale del medico; \u201cconiugando\u201d \u201cl’esigenza universale di tutelare la salute con quella di compiere scelte economicamente e socialmente sostenibili\u201d. Come detto, il \u201cnon nocere\u201d non \u00e8 pi\u00f9 al primo posto; e ora lo si obbliga ad accoppiarsi con altre esigenze. Nello stato attuale, la medicina onesta non \u00e8 economicamente sostenibile; la frode a danno del paziente, legalizzata e non punibile, \u00e8 economicamente indispensabile. Le frodi mediche strutturali sono state inserite a pieno titolo nel sistema economico legale, fino a divenirne travi portanti [92<\/a>]. La medicina difensiva fa parte di un gruppo di illeciti legalizzati che mantengono e fanno crescere l’economia legale, e sono quindi protetti. L\u2019implacabile avidit\u00e0 del business medico ha bisogno di impunit\u00e0, pi\u00f9 che mai oggi, mentre cresce la corsa alla \u201cinnovazione\u201d e alla riduzione dei controlli su sicurezza, efficacia e costi. In questi casi i giudici non applicano l’art. 41 della Costituzione sui limiti etici all’attivit\u00e0 economica. Ma un articolo non scritto, parallelo all\u2019art. 499 C.P. sui reati contro l’economia, per il quale \u00e8 chi ostacola la commissione dei reati commessi a favore del business che va perseguito [93<\/a>]. Viene tutelata una legalit\u00e0 che \u00e8 legalit\u00e0 non come soglia, ma come finestra [94<\/a>]; dove anche il superare la soglia superiore, cio\u00e8 il rifiuto e la denuncia dei reati funzionali a grandi interessi privati \u00e8, secondo un codice che non viene mostrato, illegale. Nelle aree della vita sociale dove il mondo \u00e8 ruotato, e le speculazioni sulla salute a danno della salute divengono \u201cdifesa\u201d, gli addetti alla giustizia tendono a ruotare la legalit\u00e0 nello stesso verso; fino ad applicarla al contrario. Crimini come quelli qui descritti vengono protetti dai poteri dello Stato con argomentazioni giuridiche pi\u00f9 o meno complesse; e anche per le vie brevi, con metodi analoghi, o identici, a quelli che la borghesia mafiosa applica a favore di quella mafia che politici, magistrati e polizia sempre agitano e mai sconfiggono, usandola come alibi e diversivo per questo genere di lavori. Soprattutto in Lombardia.<\/p>\n

 <\/p>\n

Pubblicato anche su http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/<\/a><\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

Note<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

[1]<\/a> Deyo RA, Patrick DL. Hope or hype. The obsession with medical advances and the high cost of false promises. Amacom, 2005.<\/p>\n

[2]<\/a> DeKay ML, Asch DA. Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad? Med Decis Making, 1998. 18:19.<\/p>\n

[3]<\/a> Ferrarella L. Rivoluzione in corsia. Il paziente deve provare l’errore del medico. Corriere della Sera, 13 ott 2014. Occorsio V, Pittella D. Medici, solo il legislatore pu\u00f2 frenare interventi diversi. Sole 24 ore, 15 ott 2014.<\/p>\n

[4]<\/a> Nuove P2 e organi interni. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2011\/12\/08\/nuove-p2-e-organi-interni\/<\/a><\/p>\n

[5]<\/a> L’industria della malasanit\u00e0. In: L’irresponsabilit\u00e0 della medicina in franchising. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2012\/11\/30\/lirresponsabilita-della-medicina-in-franchising\/<\/a><\/p>\n

[6]<\/a> Crane M. Malpractice dangers of new medical devices. Medscape, 30 ott 2014.<\/p>\n

[7]<\/a> Il salasso ieri e oggi. La sinergia tra malattia e terapia. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2012\/01\/15\/il-salasso-ieri-e-oggi-la-sinergia-tra-malattia-e-terapia\/<\/a><\/p>\n

[8]<\/a> Hoffman JR, Kanzaria HK. Intolerance of error and culture of blame drive medical excess. BMJ, 2014. 349: g57.<\/p>\n

[9]<\/a> Welch HG et al. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Beacon Press, 2011.<\/p>\n

[10]<\/a> Brownlee, S. Overtreated. Why too much medicine is making us sicker and poorer. Bloomsbury, 2007.<\/p>\n

[11]<\/a> Hadler, NM. Worried sick. A prescription for health in an overtreated medicine. University of North Carolina Press, 2008.<\/p>\n

[12]<\/a> Hoffman JR, cit. Vedi citazioni 1-5.<\/p>\n

[13]<\/a> Hofmann B. Is there a technological imperative in health care? International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2002. 18: 675.<\/p>\n

[14]<\/a> La corruptio optimi nel liberismo. Le linee guida cliniche e il decreto Balduzzi. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2012\/10\/21\/la-corruptio-optimi-nel-liberismo-le-linee-guida-cliniche-e-il-decreto-balduzzi\/<\/a> franchising<\/p>\n

[15]<\/a> Per cosa \u00e8 morto Pantani. Lo sport e il marketing farmaceutico. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2013\/01\/29\/per-cosa-e-morto-pantani-lo-sport-e-il-marketing-farmaceutico\/<\/a><\/p>\n

[16]<\/a> McKee S. Uproar as doctors get \u00a355 per dementia diagnosis. World news, 23 ottobre 2014.<\/p>\n

[17]<\/a> Is paying UK GPs 55 \u00a3 for diagnosing dementia a good idea? Blog Doc2doc, 22 ott 2014.<\/p>\n

[18]<\/a> McKee S. Doctors Rally against dementia diagnosis cash scheme. Pharmatimes, 6 nov 2014.<\/p>\n

[19]<\/a> Anche l\u2019AIFA entra nella squadra internazionale anti-demenze. Healthdesk, 12 nov 2014.<\/p>\n

[20]<\/a> Gupta S. More treatment, more mistakes. NY Times, 31 lug 2012.<\/p>\n

[21]<\/a> Eappen S. Relationship between occurence of surgical complications and hospital finances. JAMA, 2013. 309: 1599.<\/p>\n

[22]<\/a> Hoffman JR, cit. Vedi citazioni 13-18.<\/p>\n

[23]<\/a> Cunningham W, Dovey S. Defensive changes in medical practice and the complaints process: a qualitative study of New Zealand doctors. NZ Med J, 2006.119:U2283.<\/p>\n

[24]<\/a> Mechanic D. Some social aspects of the medical malpractice dilemma. Duke Law Journal, 1976. 1179.<\/p>\n

[25]<\/a> Huang H, Soleimani F. What happened to no-fault? The role of error reporting in healthcare reform. 10 Houston Journal of Health Law & Policy, 2009.<\/p>\n

[26]<\/a> I cancri che non sono cancro. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2013\/10\/09\/i-cancri-che-non-sono-cancro\/<\/a><\/p>\n

[27]<\/a> Brenner HR. Why defensive medicine won’t go away … and might become worse. Medscape, 19 apr 2011.<\/p>\n

[28]<\/a> Hoffman JR, cit. Vedi cit. 21-26<\/p>\n

[29]<\/a> Callahan D, Nuland S. The Quagmire. The New Republic, 9 giugno 2011, 16.<\/p>\n

[30]<\/a> Stamina come esca per le frodi della medicina commerciale. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2014\/05\/04\/stamina-come-esca-per-le-frodi-della-medicina-ufficiale\/<\/a><\/p>\n

[31]<\/a> Rose H, Rose S. Genes, cells and brains. The promethean promises of the new biology. Verso, 2013.<\/p>\n

[32]<\/a> Skrabanek P. False premises false promises. Tarragon press, 2000.<\/p>\n

[33]<\/a> James Lind Alliance, 9 feb 2012. Recensione di: Gotzsche PC. Mammography screening: truth, lies and controversy. Radcliffe Publishing, 2012. Il libro riporta numerosi casi di messa in pratica della \u201cbugia a fin di bene\u201d.<\/p>\n

[34]<\/a> Miller AB. The screening myth. Project syndacate, 7 nov 2014.<\/p>\n

[35]<\/a> Wilson C. Critics say wider breast screening trial \u201cunethical\u201d. New Scientist, 10 nov 2014.<\/p>\n

[36]<\/a> Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. New Engl J Med, 2014. 370: 1965.<\/p>\n

[37]<\/a> Benessia A, Funtowicz S. Ottimizzare, sostituire e sconfiggere. I proiettili d’argento dell’innovazione. In: Jasanoff S et al. L’innovazione tra utopia e storia. Codice, 2013.<\/p>\n

[38]<\/a> Sovradiagnosi. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/sovradiagnosi\/<\/a><\/p>\n

[39]<\/a> I cancri che non sono cancro. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2013\/10\/09\/i-cancri-che-non-sono-cancro\/<\/a><\/p>\n

[40]<\/a> Chustecka Z. Now Canada says don’t use PSA test for cancer screening. Medscape, 27 ott 2014.<\/p>\n

[41]<\/a> Sovradiagnosi I. Come la medicina nuoce. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2012\/04\/12\/sovradiagnosi-i-come-la-medicina-nuoce\/<\/a><\/p>\n

[42]<\/a> Joannidis JPA. Why most published research findings are false. Plos medicine, 2005. 2: e124.<\/p>\n

[43]<\/a> Tebano E. Lo scienziato italiano che scopre i falsi dei colleghi. Corriere della Sera, 17 novembre 2014.<\/p>\n

[44]<\/a> Scheff, T. J. (1984). Being mentally ill: a sociological theory. New York, Aldine Pub. Co.<\/p>\n

[45]<\/a> The production of autism diagnoses within an institutional network: towards a theory of diagnosis. Natasha Toni Rossi . Ph. D Thesis, Columbia University, 2012.<\/p>\n

[46]<\/a> L’autismo ai tempi dell’individualismo. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2014\/04\/03\/lautismo-al-tempo-dellindividualismo\/<\/a><\/p>\n

[47]<\/a> Mathieu, S. Comparison of registered and published primary outcomes in randomized controlled trials. JAMA, 2009. 302: 977.<\/p>\n

[48]<\/a> DeKay ML, Asch DA. Offensive testing-the balancing act, the evil twin, and the pure play. Med Decis Making 1998; 18: 35.<\/p>\n

[49]<\/a> Inadequacies in the knowledge base of surgical practice. In: Sharpe VA, Faden AI. Medical harm: historical, conceptual, and ethical dimensions of iatrogenic illness. Cambridge University Press, 1998.<\/p>\n

[50]<\/a> Pomata G. Contracting a Cure: patients, healers, and the law in early modern Bologna. J Hopkins University Press, 1998.<\/p>\n

[51]<\/a> Szaz T. The Second Sin. Routledge, 1974.<\/p>\n

[52]<\/a> Simon, Sd. Statistical evidence in clinical trials. Mountain or molehill, what do the data really tell us? Oxford University Press, 2006.<\/p>\n

[53]<\/a> Battersby M. The rethoric of numbers: statistical inference as argumentation. University of Windsor. Informal logic @25, 14 mag 2003.<\/p>\n

[54]<\/a> Hooke B. How to tell liars from the staticians. Dekker, 1983.<\/p>\n

[55]<\/a> Taagepera R. Making social sciences more scientific. The need for predictive models. Oxford University Press, 2008.<\/p>\n

[56]<\/a> Kassirer JP. Our stubborn quest for diagnostic certainty. NEJM, 1989. 320: 1489.<\/p>\n

[57]<\/a> Sulle regole per la Roche. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2011\/09\/30\/sulle-regole-per-la-roche\/<\/a><\/p>\n

[58]<\/a> Sovradiagnosi III. Parodia e antiomeostasi nella medicina commerciale. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2012\/07\/07\/sovradiagnosi-iii-parodia-e-anti-omeostasi-nella-medicina-commerciale\/<\/a><\/p>\n

[59]<\/a> Davis E. TechGnosis: myth, magic and mysticism in the age of information. Harmony Books, 1998.<\/p>\n

[60]<\/a> Collins H, Pinch T. Dr. Golem. University of Chicago Press, 2005.<\/p>\n

[61]<\/a> Ellul J. Le systeme technicien. Calman. Levy, 1977.<\/p>\n

[62]<\/a> Cracked. Why psychiatry is doing more harm than good. Icon books, 2013.<\/p>\n

[63]<\/a> Miller AB et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ, 2014. 348: g366.<\/p>\n

[64]<\/a> Crane, ME. Must you practice defensive medicine to avert a malpractice lawsuit? Medscape, 27 ott 2009.<\/p>\n

[65]<\/a> Macones GA, Asch DA. Costs, true costs, and whose costs in economic analyses in medicine? Am J Man Care, 1997. 3: 915.<\/p>\n

[66]<\/a> Mulcahy N. New adverse effect in cancer treatment: \u201cFinancial toxicity\u201d. Medscape, 25 apr 2013.<\/p>\n

[67]<\/a> Nelson R. Cancer care cost \u201cunsustainable\u201d in industrialized nations. Lancet Oncol, 2011. 12: 933.<\/p>\n

[68]<\/a> Owens DK. Defensive diagnostic testing – a case of stolen utility? Med Decis Making, 1998. 18:33.<\/p>\n

[69]<\/a> Callahan D. False hopes. Why America’s quest for perfect health is a recipe for failure. Simon & Schuster, 1998.<\/p>\n

[70]<\/a> Sisson JC et al. Clinical decision analysis. The hazard of using additional data. JAMA, 1976. 236: 1259.<\/p>\n

[71]<\/a> Kassirer JP. Should diagnostic testing be regulated? NEJM, 1978. 299: 947.<\/p>\n

[72]<\/a> Wen L, Kosowsky J. When doctors don’t listen. St Martin’s, 2014.<\/p>\n

[73]<\/a> Crane ME. Must you still practice defensive medicine to avert a malpractice suit? Medscape, 27 ott 2009.<\/p>\n

[74]<\/a> Redelmeier R, et al. The beguiling pursuit of more information. Med Decision Making, 2001. 21: 376.<\/p>\n

[75]<\/a> Johnson DA. CT imaging and related risk for cancer. Arch Int Med, 2009. 169: 2078.<\/p>\n

[76]<\/a> Deyo RA. Cascade effects of medical technology. Annu Rev Public Health, 2002. 23: 23.<\/p>\n

[77]<\/a> U.S. Congress, House Committee on Interstate and Foreign Commerce. Subcommittee on Oversight and Investigation. \u201cCost and quality of health care: unnecessary surgery\u201d (Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1976).<\/p>\n

[78]<\/a> Markle GE, McCrea FB. What if medicine disappeared? State University of New York Press, 2008.<\/p>\n

[79]<\/a> Cohen O et al. Medical investigations requested by patients: how do primary care physicians react? Fam Med, 1999. 31: 426.<\/p>\n

[80]<\/a> Scott J et al. Antibiotic use in acute respiratory infections and the ways patients pressure physicians for a prescription. Journal of Family Practice, 2001. 50: 853.<\/p>\n

[81]<\/a> Weinberger M et al. Does increased access to primary care reduce hospital readmissions? N Engl J Med, 1996. 334: 1441.<\/p>\n

[82]<\/a> Kendrick D et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: Randomised controlled trial. BMJ, 2001. 322: 400. Potosky AL et al. Quality of life following localized prostate cancer treated initially with androgen deprivation therapy or no therapy. J Natl Cancer Inst, 2002. 94: 430.<\/p>\n

[83]<\/a> Brookes LB, Fenton JJ. Patient satisfaction and quality of care: are they linked? Medscape, 11 giu 2014.<\/p>\n

[84]<\/a> Ruggiero V. Economie sporche. L\u2019impresa criminale in Europa. Bollati Boringhieri, 1996.<\/p>\n

[85]<\/a> Mello MM , Brennan TA. The controversy over high-dose chemotherapy with autologous bone marrow transplant for breast cancer. Health Affairs 2001; 20(5): 101-117.<\/p>\n

[86]<\/a> Bennett IL. Technology as a shaping force. In: Knowles JH, ed. Doing better and feeling worse. Norton, 1977:125.<\/p>\n

[87]<\/a> Jasanoff S. Science at the bar. Harvard University Press, 1995.<\/p>\n

[88]<\/a> President uses dubious statistics on costs of malpractice lawsuits. Factcheck.org. Annenberg Public Policy Center of the University of Pennsylvania, 2004.<\/p>\n

[89]<\/a> Spagnolo G. Medicina difensiva, pazienti e finanza pubblica. Giornale della Previdenza, 2011. n.12.<\/p>\n

[90]<\/a> ILVA. Dal cancro nascosto al cancro inventato. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2013\/05\/21\/ilva-dal-cancro-nascosto-al-cancro-inventato\/<\/a><\/p>\n

[91]<\/a> Roba da chiodi. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2009\/02\/26\/roba-da-chiodi\/<\/a><\/p>\n

[92]<\/a> La medicina come rimedio ai limiti della crescita economica. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2011\/09\/15\/la-medicina-come-rimedio-ai-limiti-della-crescita-economica\/<\/a><\/p>\n

[93]<\/a> Reati contro l’economia. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2011\/01\/23\/reati-contro-leconomia\/<\/a><\/p>\n

[94]<\/a> La legalit\u00e0 come finestra. http:\/\/menici60d15.wordpress.com\/2014\/05\/01\/la-legalita-come-finestra\/<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

\u201cLe ordino alcuni esami, giusto per pararmi il culo\u201d [1] Il modello che DeKay e Asch, considerando la medicina difensiva, hanno proposto che i magistrati adottino nel giudicare la responsabilit\u00e0 professionale medica [2]     Di recente il Tribunale di Milano, giudice Patrizio Gattari, ha emesso una sentenza sulla responsabilit\u00e0 professionale del medico che \u00e8 stata definita \u201crivoluzionaria\u201d. La sentenza rende pi\u00f9 difficile ottenere risarcimenti, considerando non pi\u00f9 \u201ccontrattuale\u201d ma \u201cextracontrattuale\u201d la responsabilit\u00e0 del medico...<\/p>\n","protected":false},"author":22,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"jetpack_post_was_ever_published":false,"_jetpack_newsletter_access":"","_jetpack_dont_email_post_to_subs":false,"_jetpack_newsletter_tier_id":0,"_jetpack_memberships_contains_paywalled_content":false,"_jetpack_memberships_contains_paid_content":false,"footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":true,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","enabled":false},"version":2}},"categories":[6,13],"tags":[2342,3873,3874,3875,3876,3877,3523],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/p7ZaJ4-3fC","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/appelloalpopolo.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/12500"}],"collection":[{"href":"https:\/\/appelloalpopolo.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/appelloalpopolo.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/appelloalpopolo.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/22"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/appelloalpopolo.it\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=12500"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/appelloalpopolo.it\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/12500\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/appelloalpopolo.it\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=12500"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/appelloalpopolo.it\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=12500"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/appelloalpopolo.it\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=12500"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}